Wniosek o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Instrukcja: W nagłówku wniosku należy wpisać nazwę funduszu, do którego składany jest wniosek. W sekcji "Dane Korzystającego" należy wpisać nazwę podmiotu korzystającego z usług wolontariusza. Następnie należy podać identyfikator podmiotowy korzystającego. Poniżej wpisujemy pełny adres siedziby korzystającego. W sekcji "Dane zgłaszanego do ubezpieczenia Wolontariusza" należy podać identyfikator osoby zgłaszanej do ubezpieczenia. Obok należy wpisać identyfikator podatkowy wolontariusza. W kolejnym polu wpisujemy serię i numer dokumentu tożsamości wolontariusza. Poniżej wpisujemy nazwę organu, który wydał dokument tożsamości. Następnie wpisujemy imię, nazwisko i obywatelstwo wolontariusza. Poniżej należy wpisać datę wypełnienia wniosku. W kolejnych polach wpisujemy adres zamieszkania wolontariusza. Można podać dwa adresy, jeśli jest taka potrzeba. Następnie należy podać numer telefonu i adres e-mail wolontariusza. W kolejnej sekcji należy ponownie wpisać nazwę funduszu oraz jego adres. W głównej części wniosku należy określić datę, od której ma obowiązywać ubezpieczenie zdrowotne wolontariusza. Następnie należy podać miejscowość i datę złożenia wniosku oraz złożyć podpis. W oświadczeniu należy ponownie podać miejscowość i datę oraz złożyć podpis. W objaśnieniach należy wpisać opis podmiotu korzystającego, dokładny adres siedziby korzystającego oraz rodzaj dokumentu tożsamości, jeśli wolontariusz nie posiada numeru identyfikacyjnego. Należy również uzupełnić nazwę funduszu w miejscach oznaczonych placeholderem, stanowisko reprezentanta funduszu oraz przepisy prawne, na podstawie których przetwarzane są dane osobowe.
Dane: adres, data, dokument tożsamości, email, identyfikator osoby, identyfikator podatkowy, identyfikator podmiotowy, imię, miejscowość, nazwa, nazwa funduszu, nazwisko, obywatelstwo, okres, opis podmiotu korzystającego, podpis, przepisy prawne, seria_numer_dokumentu, stanowisko, telefon, wydany_przez

Wniosek o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym jest niezbędny do zgłoszenia Wolontariusza do ubezpieczenia w Funduszu Ubezpieczeń Zdrowotnych. Wypełnij go starannie drukowanymi literami, ręcznie lub elektronicznie, zawierając dane Korzystającego oraz zgłaszanego Wolontariusza.

WNIOSEK O OBJĘCIE WOLONTARIUSZA DOBROWOLNYM UBEZPIECZENIEMZDROWOTNYM

W [NAZWA FUNDUSZU]

UWAGA: WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, RĘCZNIE LUBELEKTRONICZNIE

Dane Korzystającego

........................................................................................................................................

1[NAZWA]

......................................................................................[IDENTYFIKATOR PODMIOTOWY]

........................................................................................................................................

2[ADRES]

Dane zgłaszanego do ubezpieczenia Wolontariusza

....................................................................... ................................................................................[IDENTYFIKATOR OSOBY] [IDENTYFIKATOR PODATKOWY]

........................................................................................................................................

3[SERIA_NUMER_DOKUMENTU]

........................................................................................................................................[WYDANY_PRZEZ]

.......................................................................................................................................[IMIĘ] [NAZWISKO], [OBYWATELSTWO]

........................................................................................................................................[DATA]

........................................................................................................................................

1[ADRES]

........................................................................................................................................[ADRES]

........................................................................................................................................[TELEFON], [EMAIL]

[NAZWA FUNDUSZU]............................................[ADRES]

Zwracam się z prośbą o objęcie Wolontariusza dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnymw [NAZWA FUNDUSZU] od dnia ...............................................................................[OKRES]

............................................................... .........................................................................[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA] [PODPIS]

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnymi faktycznym. Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego informowania [NAZWA FUNDUSZU]o zmianach jakie nastąpią w trakcie trwania ubezpieczenia. Jednocześnieoświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o tym, iż moje dane osobowe zbierane przez[NAZWA FUNDUSZU] reprezentowany przez [STANOWISKO] [NAZWA FUNDUSZU]z siedzibą w [MIEJSCOWOŚĆ] przy ul. [ADRES],są przetwarzane w celach wynikających z [PRZEPISY PRAWNE], a także o obowiązku ich podania, prawie wglądu do tych danych iwnoszenia poprawek oraz o tym, że dane te będą udostępniane podmiotom uprawnionym doich otrzymania na mocy przepisów prawa.

.................................................... ........................................................................[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA] [PODPIS]

Objaśnienia:

1 wpisać Korzystającego, tj. [OPIS PODMIOTU KORZYSTAJĄCEGO]

2 wpisać dokładny adres siedziby Korzystającego: [ADRES]

3 w przypadku osób, które nie mają nadanego [NUMER IDENTYFIKACYJNY] należy wpisać serię i numer[DOKUMENT TOŻSAMOŚCI]

Prosimy o dokładne i prawdziwe wypełnienie dokumentu, a także o niezwłoczne informowanie Funduszu Ubezpieczeń Zdrowotnych o wszelkich zmianach zachodzących podczas trwania ubezpieczenia. Oświadczamy, że zgadzamy się na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.