Wniosek o przyznanie świadczenia kompensacyjnego z Funduszu Kompensacyjnego Szczepień Ochronnych

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Wypełnij wniosek czytelnie, drukowanymi literami, bez skreśleń i poprawek. W polu [FUNDUSZ] wpisz nazwę funduszu, z którego ubiegasz się o świadczenie, czyli Fundusz Kompensacyjny Szczepień Ochronnych. W polu [CZYNNOŚĆ] wpisz rodzaj przeprowadzonej czynności, np. szczepienie. W sekcji "Dane osoby, u której zostało przeprowadzone [CZYNNOŚĆ]" wpisz nazwisko, imię, datę urodzenia oraz numer PESEL w polu [IDENTYFIKATOR]. Jeśli nie posiadasz numeru PESEL, wpisz inny dokument tożsamości w polu [INNY IDENTYFIKATOR]. Jeśli dotyczy, uzupełnij dane przedstawiciela ustawowego lub pełnomocnika. W przypadku pełnomocnika podaj jego nazwisko, imię, adres zamieszkania, numer telefonu (pole nieobowiązkowe) oraz adres e-mail (pole nieobowiązkowe). Jeśli Twój adres do korespondencji jest inny niż adres zamieszkania, wpisz go w wyznaczonym polu. W polu [PRZESYŁKA] wpisz rodzaj przesyłki, np. decyzja. W sekcji "Rodzaj [CZYNNOŚCI]" zaznacz odpowiednią opcję i wpisz dodatkowe dane, jeśli czynność jest inna niż wymienione. Uzupełnij daty związane z przeprowadzoną czynnością. Jeśli nie doszło do [ZDARZENIE], wpisz datę. Jeśli wystąpiły powikłania, wpisz datę rozpoczęcia i zakończenia okresu [CZAS TRWANIA] oraz przyczynę w polu [PRZYCZYNA]. Jeśli ubiegasz się o zwrot kosztów [USŁUGA] po zakończeniu [OKRES] lub [ZDARZENIE] w [MIEJSCE], zaznacz "TAK" i podaj szczegóły. Opisz dokładnie stan faktyczny sprawy w sekcji "Opis sprawy". Podaj dane o [DANE] oraz inne informacje niezbędne do rozpatrzenia wniosku. Zaznacz, które załączniki dołączasz do wniosku. Wymień pozostałe załączniki, jeśli takie posiadasz. Złóż oświadczenie pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Podpisz wniosek i podaj informację o podpisie, np. własnoręczny. W załączniku do wniosku oświadcz, że w sprawie objętej wnioskiem nie toczy się ani nie zostało zakończone postępowanie sądowe lub administracyjne. Podpisz załącznik i podaj datę oraz adres.
Dane: adres, czas trwania, czynność, dane, data, dokument, fundusz, identyfikator, imię, informacja o podpisie, inny identyfikator, miejsce, nazwisko, okres, postępowanie, przesyłka, przyczyna, rodzaj odpowiedzialności, rodzaj oświadczenia, telefon, usługa, zdarzenie, świadczenie

Wniosek o przyznanie świadczenia kompensacyjnego z Funduszu Kompensacyjnego Szczepień Ochronnych wymaga wypełnienia danych osobowych oraz danych przedstawiciela ustawowego lub pełnomocnika. Należy również opisać rodzaj czynności, daty zdarzeń oraz załączyć wymagane dokumenty i oświadczenia. Ostatecznie wnioskodawca musi podpisać formularz w obecności świadka. Załącznik do wniosku zawiera oświadczenie o braku toczącego się postępowania.

Wniosek o przyznanie świadczenia kompensacyjnegoz [FUNDUSZ]

Wniosek należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek.Na końcu znajduje się instrukcja.

Dane osoby, u której zostało przeprowadzone [CZYNNOŚĆ][NAZWISKO][IMIĘ][DATA][IDENTYFIKATOR]w razie braku [IDENTYFIKATOR]: [INNY IDENTYFIKATOR]

Dane przedstawiciela ustawowego (jeśli dotyczy)[NAZWISKO][IMIĘ]Dane pełnomocnika (jeśli dotyczy)[NAZWISKO][IMIĘ][ADRES][ADRES][ADRES][ADRES] (oraz [ADRES], jeśli jest inny niż [ADRES])[TELEFON] (pole nieobowiązkowe)[ADRES] (nieobowiązkowe)[IDENTYFIKATOR]

jeśli wnioskodawca nie ma[ADRES]: [ADRES], naktóry ma zostać wysłany [PRZESYŁKA]

Rodzaj [CZYNNOŚCI]* [DANE] ☐ inne ☐ - jakie:

[DATA][DATA] tylko jeśli nie doszło do [ZDARZENIE][DATA] (okres [CZAS TRWANIA] w wyniku [PRZYCZYNA] - jeśli dotyczy)od do Czy wniosek obejmuje również zwrot kosztów [USŁUGA] po zakończeniu [OKRES] lub[ZDARZENIE] w [MIEJSCE]? (nieobowiązkowe)

NIE ☐ TAK ☐ - [DANE]:

Opis sprawy (stan faktyczny)

Dane o [DANE] oraz inne informacje niezbędne do rozpatrzenia wniosku

Wymagane załączniki:- kopia [DOKUMENT] TAK ☐ NIE ☐- kopia [DOKUMENT] TAK ☐ NIE ☐- kopia [DOKUMENT] TAK ☐ NIE ☐- potwierdzenie [CZYNNOŚĆ] TAK ☐ NIE ☐- oświadczenie, że w sprawie objętej wnioskiem nie toczy się lub nie zostało TAK ☐ NIE ☐zakończone [POSTĘPOWANIE]

Pozostałe załączniki:- [DOKUMENT] TAK ☐ NIE ☐- inne: jakie TAK ☐ NIE ☐

Oświadczenie osoby wnoszącej wniosek, składane pod rygorem odpowiedzialności [RODZAJ ODPOWIEDZIALNOŚCI] za składanie[RODZAJ OŚWIADCZENIA]Jestem świadomy odpowiedzialności [RODZAJ ODPOWIEDZIALNOŚCI] za złożenie [RODZAJ OŚWIADCZENIA]

Podpis osoby wnoszącej wniosek ([INFORMACJA O PODPISIE])

* W [OKRES] r. [FUNDUSZ] obejmuje tylko [CZYNNOŚĆ] (wykonane od [OKRES] r.).

Załącznik do wniosku o przyznanie [ŚWIADCZENIE]

___________________________________________[IMIĘ] i [NAZWISKO]

Oświadczam, że w sprawie objętej wnioskiem nie toczy się ani nie zostało zakończone[POSTĘPOWANIE]

__________________________________________ _______________________________[ADRES], [DATA] podpis

Wniosek o przyznanie świadczenia kompensacyjnego z Funduszu Kompensacyjnego Szczepień Ochronnych wymaga szczegółowego uzupełnienia danych oraz załączenia odpowiednich dokumentów. Konieczne jest podpisanie formularza w obecności świadka, a także złożenie oświadczenia o braku toczącego się postępowania.