Wniosek o skierowanie na badanie lekarskie

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Należy wydrukować szablon wniosku w formacie A-5. W prawym górnym rogu, w miejscu przeznaczonym na pieczęć, należy umieścić pieczęć nagłówkową organu kontroli ruchu. Obok pieczęci należy wpisać miejscowość, w której sporządzany jest wniosek oraz datę jego sporządzenia. W polu 'L.dz.' należy wpisać odpowiednią sygnaturę dokumentu. W wyznaczonych miejscach należy wpisać imię i nazwisko lub nazwę urzędu, adres urzędu oraz miejscowość, w której urząd się znajduje. Dodatkowo należy dodać informację, że jest to organ właściwy w sprawach uprawnień do kierowania pojazdami. W treści wniosku, w polu 'Podstawa prawna' należy wpisać podstawę prawną, na której opiera się wniosek o skierowanie na badanie lekarskie. Należy podać imię i nazwisko osoby, której dotyczy wniosek. W polu 'Numer PESEL' należy wpisać numer PESEL osoby, której dotyczy wniosek. Jeżeli osoba nie posiada numeru PESEL, należy wpisać nazwę i numer innego dokumentu tożsamości oraz nazwę państwa, które wydało ten dokument. Należy podać adres zamieszkania osoby, której dotyczy wniosek. W odpowiednich polach należy wpisać numer prawa jazdy lub pozwolenia na kierowanie pojazdem, rodzaj pojazdu oraz kategorie prawa jazdy. W uzasadnieniu wniosku należy opisać zdarzenie, które uzasadnia skierowanie na badanie lekarskie, podając datę, godzinę i miejscowość zdarzenia oraz opis samego zdarzenia. Na dole wniosku, w wyznaczonym miejscu, należy wpisać imię i nazwisko osoby sporządzającej wniosek, stopień, imię i nazwisko kontrolującego oraz umieścić pieczęć i podpis kierownika jednostki.

Dane

adres, adres zamieszkania, data, data zdarzenia, godzina, imię, imię i nazwisko kontrolującego, imię i nazwisko sporządzającego, imię i nazwisko/nazwa urzędu, kategorie, miejscowość, miejscowość urzędu, miejscowość zdarzenia, nazwisko, numer pesel/inny dokument tożsamości, numer prawa jazdy/pozwolenia, opis zdarzenia, podstawa prawna, rodzaj pojazdu, stopień, sygnatura

Wniosek o skierowanie na badanie lekarskie jest dokumentem występującym w procesie uzyskiwania uprawnień do kierowania pojazdami. Formularz zawiera istotne informacje osobowe oraz uzasadnienie skierowania na badanie lekarskie. Załatwiający sprawę składa go w organie kompetentnym, co stanowi krok niezbędny do dalszych działań związanych z prowadzeniem pojazdu.

• GENERUJ DOKUMENT
• ZAMÓW KONSULTACJĘ

Wniosek o skierowanie na badanie lekarskie zawiera niezbędne dane osobowe oraz uzasadnienie, co stanowi podstawę do wykonania dalszych kroków związanych z badaniem lekarskim. Złożenie tego dokumentu jest ważnym etapem w procesie uzyskiwania uprawnień do kierowania pojazdami.