Wniosek o szkolenie specjalizacyjne
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Na początku należy wpisać dziedzinę, w której wnioskodawca ubiega się o szkolenie specjalizacyjne. W punkcie pierwszym należy podać stopień, imię i nazwisko wnioskodawcy. W drugim punkcie powtarzamy nazwisko. W trzecim punkcie wpisujemy tytuł wnioskodawcy. W czwartym punkcie wpisujemy datę i miejsce urodzenia. W piątym punkcie zaznaczamy płeć. W szóstym punkcie wpisujemy numer PESEL, a w przypadku jego braku dane dokumentu potwierdzającego tożsamość. W siódmym punkcie wpisujemy obywatelstwo. W ósmym i dziewiątym punkcie wpisujemy adres zamieszkania i adres korespondencyjny, jeśli jest inny. W dziesiątym punkcie wpisujemy numer telefonu służbowego i prywatnego oraz adres e-mail. W jedenastym punkcie wpisujemy nazwę izby lekarskiej i miejsce jej siedziby. W dwunastym punkcie wpisujemy numer prawa wykonywania zawodu, instytucję, która je wydała, datę wydania i numer seryjny dokumentu. W trzynastym punkcie wymieniamy posiadane specjalizacje. W czternastym punkcie wpisujemy informacje o dotychczas odbywanych szkoleniach specjalizacyjnych, które nie zakończyły się uzyskaniem tytułu specjalisty, oraz tryb ich odbywania. W piętnastym punkcie wpisujemy wynik egzaminu specjalizacyjnego, jeśli taki był wymagany. W szesnastym punkcie wpisujemy posiadany stopień naukowy, instytucję, która go nadała, datę nadania oraz tytuł rozprawy doktorskiej lub habilitacyjnej. W siedemnastym punkcie wpisujemy liczbę publikacji i dołączamy ich wykaz. W osiemnastym punkcie wymieniamy członkostwo w medycznych towarzystwach naukowych. W dziewiętnastym punkcie wpisujemy nazwę i adres podmiotu uprawnionego do prowadzenia szkolenia specjalizacyjnego, w którym znajduje się stanowisko lekarza ubiegającego się o rozpoczęcie szkolenia, okres zatrudnienia w tym podmiocie oraz zajmowane stanowisko. W dwudziestym punkcie wpisujemy miejsce, adres i stanowisko pracy, jeśli jest inne niż w punkcie dziewiętnastym. W dwudziestym pierwszym punkcie wpisujemy nazwę i adres instytucji, w której odbywane są studia doktoranckie, jeśli dotyczy. W dwudziestym drugim punkcie opisujemy dotychczasowy przebieg kariery zawodowej. W dwudziestym trzecim punkcie wskazujemy tryb szkolenia specjalizacyjnego, o który wnioskujemy. W dwudziestym czwartym punkcie oświadczamy, że nie mamy aktualnie otwartej żadnej innej specjalizacji. Następnie wpisujemy datę i składamy podpis. Kolejne punkty (25-34) wypełniają odpowiednie instytucje i osoby wskazane w szablonie, zgodnie z zawartymi tam instrukcjami.
- Dane
adres, data, dokument, dział, email, firma, imię, instytucja, izba, liczba, miejsce, nazwisko, numer, obywatelstwo, okres, pesel, powód skreślenia, przebieg, specjalizacja, stanowisko, stopień, stopień naukowy, szkolenie, telefon, towarzystwo, treść, tryb szkolenia, tytuł, tytuł rozprawy, umowa, wynik egzaminu, wynik postępowania
Wniosek o szkolenie specjalizacyjne to oficjalny dokument składany przez lekarza ubiegającego się o odbywanie szkolenia w konkretnej dziedzinie medycyny. Dokument zawiera dane personalne wnioskodawcy, informacje o dotychczasowych osiągnięciach naukowych i zawodowych, oraz wyrażenie zgody na szkolenie w określonej jednostce medycznej. Wnioskodawca musi podać także szczegóły dotyczące dotychczasowego przebiegu kariery oraz przedstawia swoje kwalifikacje.
Wniosek o odbywanie szkolenia specjalizacyjnego
w dziedzinie ........................................................................................................
WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA
1. Stopień [STOPIEŃ] [IMIĘ] [NAZWISKO]
2. [NAZWISKO]
3. [TYTUŁ]
4. [DATA] [MIEJSCE]
5. Płeć: K M
6. [PESEL] , a w przypadku jego braku cechy dokumentu potwierdzającego tożsamość [DOKUMENT]
7. [OBYWATELSTWO]
8. [ADRES]
9. [ADRES]
10. [TELEFON] tel. służbowy [TELEFON] [EMAIL]
11. Członek [IZBA] izby lekarskiej w [MIEJSCE]
12. Prawo wykonywania zawodu lekarza /lekarza dentysty nr [NUMER], wydane przez [INSTYTUCJA], w dniu [DATA], o numerze seryjnym dokumentu [NUMER]
13. Posiadane specjalizacje: [SPECJALIZACJA]
14. Dotychczas odbywane szkolenie specjalizacyjne niezakończone uzyskaniem tytułu specjalisty i tryb ich odbywania [SZKOLENIE]
15. Wynik [WYNIK EGZAMINU]
16. Posiadany stopień naukowy [STOPIEŃ NAUKOWY] nadany przez [INSTYTUCJA] w dniu [DATA] Tytuł rozprawy doktorskiej/habilitacyjnej [TYTUŁ ROZPRAWY]
17. Liczba publikacji [LICZBA] (wykaz w załączeniu).
18. Członkostwo w medycznych towarzystwach naukowych [TOWARZYSTWO]
19. Nazwa i adres podmiotu uprawnionego do prowadzenia szkolenia specjalizacyjnego, zgodnego z kierunkiem wnioskowanego szkolenia specjalizacyjnego, w którym znajduje się stanowisko [STANOWISKO] lekarza ubiegającego się o rozpoczęcie szkolenia specjalizacyjnego [FIRMA] [ADRES] okres [OKRES] w tym podmiocie oraz zajmowane stanowisko [STANOWISKO]
20. Miejsce [MIEJSCE] [ADRES] [STANOWISKO]
21. Miejsce odbywania studiów doktoranckich [INSTYTUCJA] [ADRES]
22. Dotychczasowy przebieg [PRZEBIEG]
23. Wnioskuję o odbywanie szkolenia specjalizacyjnego w trybie: [TRYB SZKOLENIA]
24. Oświadczam, że nie mam aktualnie otwartej żadnej specjalizacji.
[DATA] [PODPIS]
WYPEŁNIA PODMIOT LECZNICZY UPRAWNIONY DO PROWADZENIA SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO [FIRMA] [ADRES] [DZIAŁ]
25. Wstępnie akceptuję odbywanie szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie [SPECJALIZACJA] Przez [IMIĘ] [NAZWISKO] w ramach wolnych miejsc szkoleniowych. [DATA] [PODPIS]
WYPEŁNIA PODMIOT LECZNICZY [FIRMA]
26. Wyrażam zgodę na odbywanie szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie [SPECJALIZACJA] przez [IMIĘ] [NAZWISKO] w ramach [UMOWA] w [MIEJSCE] [ADRES]
[DATA] [PODPIS]
WYPEŁNIA [JEDNOSTKA]
27. Wyrażam zgodę na odbywanie szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie [SPECJALIZACJA] przez [IMIĘ] [NAZWISKO] w ramach [UMOWA] w [FIRMA] [ADRES]
[DATA] [PODPIS]
WYPEŁNIA JEDNOSTKA PROWADZĄCA STUDIA DOKTORANCKIE
28. Wyrażam zgodę na odbywanie szkolenia specjalizacyjnego przez [IMIĘ] [NAZWISKO] w ramach [TRYB SZKOLENIA] w dziedzinie [SPECJALIZACJA] odbywanej w [INSTYTUCJA] [ADRES]
[DATA] [PODPIS]
29. REKOMENDACJA [STANOWISKO]: [TREŚĆ]
[DATA] [PODPIS]
30. REKOMENDACJA [STANOWISKO]: [TREŚĆ]
[DATA] [PODPIS]
31. REKOMENDACJA [STANOWISKO]: [TREŚĆ]
[DATA] [PODPIS]
32. ZGODA [STANOWISKO] [TREŚĆ] [DATA] [PODPIS]
WYPEŁNIA [INSTYTUCJA]
33. W wyniku postępowania kwalifikacyjnego przeprowadzonego w terminie od dnia [DATA] do dnia [DATA] r. przez [IMIĘ] [NAZWISKO] [WYNIK POSTĘPOWANIA] [SPECJALIZACJA] [TRYB SZKOLENIA] [FIRMA] [ADRES] [DZIAŁ] Nr wpisu do rejestru [NUMER]
[DATA] [PODPIS]
ADNOTACJE O SKREŚLENIU Z REJESTRU
34. [IMIĘ] [NAZWISKO] wpisana/y do rejestru pod numerem [NUMER] [POWÓD SKREŚLENIA]
[DATA] [PODPIS]
Wniosek o szkolenie specjalizacyjne to ważny dokument potwierdzający gotowość i chęć lekarza do dalszego rozwoju zawodowego. Poprzez składanie wniosku lekarz potwierdza spełnianie określonych wymagań i gotowość do podjęcia odpowiedzialności związanej z odbywaniem szkolenia specjalizacyjnego. Dokument ten stanowi podstawę do dalszego rozwoju zawodowego lekarza.