Wniosek o wpis do rejestru zakładów opieki zdrowotnej
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Należy rozpocząć od wpisania nazwy dokumentu: "Wniosek o wpis do rejestru zakładów opieki zdrowotnej". Następnie w sekcji "TREŚĆ DOKUMENTU" należy opisać cel i powód składania wniosku. W sekcji "Rodzaj wniosku" należy zaznaczyć odpowiednią opcję, która opisuje rodzaj wniosku. Pola "POLE NUMERYCZNE", "Data złożenia", "Liczba załączników" zostawia się puste, te pola wypełnia organ rejestrujący. W sekcji "Oznaczenie podmiotu tworzącego [OBIEKT]" należy wpisać nazwę firmy. W polu "Numer we właściwym rejestrze lub w ewidencji działalności gospodarczej" należy podać numer KRS, numer w ewidencji działalności gospodarczej lub inny właściwy numer. W polu "Kod podmiotu tworzącego [OBIEKT]" należy wpisać kod PKD. Należy podać numer REGON oraz numer NIP. W sekcji "Informacja o [OBIEKT]" należy wpisać pełną i skrótową nazwę zakładu opieki zdrowotnej, imię i nazwisko kierownika zakładu. Należy określić formę gospodarki finansowej zakładu. Należy podać datę rozpoczęcia działalności. Należy wpisać adres siedziby zakładu, numer telefonu, numer faksu, adres e-mail oraz adres strony internetowej. W sekcji dotyczącej certyfikatu należy podać typ certyfikatu, datę jego przyznania, datę ważności oraz nazwę instytucji certyfikującej. W sekcji "Informacja o likwidacji [OBIEKTU]" należy wypełnić pola tylko w przypadku wniosku o wykreślenie z rejestru. Należy podać przyczynę wykreślenia, nazwę i adres podmiotu przechowującego dokumentację, datę zaprzestania działalności oraz imię i nazwisko likwidatora. W polu "Uwagi" można wpisać dodatkowe informacje. Na końcu wniosku należy podać imię i nazwisko kierownika zakładu oraz złożyć podpis. Opis pozycji numerycznych z sekcji "Rodzaj wniosku" znajduje się na dole dokumentu i należy zapoznać się z nimi przed wyborem odpowiedniej opcji.
- Dane
adres, adres email, adres podmiotu przechowującego dokumentację, adres www, data przyznania certyfikatu, data rozpoczęcia działalności, data ważności certyfikatu, data zaprzestania działalności, forma, imię, kod, nazwa, nazwa firmy, nazwa instytucji certyfikującej, nazwa podmiotu przechowującego dokumentację, nazwisko, numer nip, numer regon, numer rejestru, numer telefonu, przyczyna, typ, uwagi
Wniosek o wpis do rejestru zakładów opieki zdrowotnej jest dokumentem składanym w celu zarejestrowania podmiotu świadczącego usługi medyczne. Formularz ten zawiera informacje identyfikujące wnioskodawcę oraz szczegóły dotyczące działalności medycznej podmiotu. Wnioskodawca musi uzupełnić wszystkie pola zgodnie z wymaganiami prawnymi.
[NAZWA DOKUMENTU]
[TREŚĆ DOKUMENTU]
Rodzaj wniosku:
1. [OPIS OPCJI 1]
2. [OPIS OPCJI 2]
3. [OPIS OPCJI 3]
[POLE NUMERYCZNE - WYPEŁNIA ORGAN]
Data złożenia: [DATA - WYPEŁNIA ORGAN]
Liczba załączników: [LICZBA - WYPEŁNIA ORGAN]
Oznaczenie podmiotu tworzącego [OBIEKT]:
Nazwa podmiotu tworzącego [OBIEKT]: [NAZWA FIRMY]
Numer we właściwym rejestrze lub w ewidencji działalności gospodarczej: [NUMER REJESTRU]
Kod podmiotu tworzącego [OBIEKT]: [KOD]
Numer REGON: [NUMER REGON]
Numer NIP: [NUMER NIP]
Informacja o [OBIEKT]:
Pełna nazwa [OBIEKTU]: [NAZWA]
Skrótowa nazwa [OBIEKTU]: [NAZWA]
Imię i nazwisko kierownika [OBIEKTU]: [IMIĘ] [NAZWISKO]
Forma gospodarki finansowej: [FORMA]
Data rozpoczęcia działalności: [DATA]
Adres siedziby [OBIEKTU]: [ADRES]
Telefon: [NUMER TELEFONU]
Faks: [NUMER TELEFONU]
E-mail: [ADRES EMAIL]
WWW: [ADRES WWW]
Typ certyfikatu: [TYP]
Data przyznania certyfikatu: [DATA]
Data ważności certyfikatu: [DATA]
Nazwa instytucji certyfikującej: [NAZWA]
Informacja o likwidacji [OBIEKTU]:
Przyczyna wykreślenia [OBIEKTU] z rejestru: [PRZYCZYNA]
Nazwa i adres podmiotu przechowującego archiwalną dokumentację: [NAZWA] [ADRES]
Data zaprzestania działalności: [DATA]
Likwidator [OBIEKTU]: [IMIĘ] [NAZWISKO]
Uwagi: [UWAGI]
Imię i nazwisko kierownika [OBIEKTU] oraz jego podpis: [IMIĘ] [NAZWISKO]
[OPIS POZYCJI NUMERYCZNYCH]:
1. [OPIS]
2. [OPIS]
3. [OPIS]
4. [OPIS]
5. [OPIS]
Dokument 'Wniosek o wpis do rejestru zakładów opieki zdrowotnej' jest niezbędny do legalnego prowadzenia działalności medycznej. Wypełnienie go zgodnie z obowiązującymi przepisami pozwala na wpisanie podmiotu do rejestru oraz uzyskanie ważnych certyfikatów medycznych i dokumentów potwierdzających legalność działalności.