Wniosek o wyrażenie zgody na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Należy rozpocząć od wpisania aktualnej daty w wyznaczonych miejscach na początku dokumentu. Następnie należy wpisać adres Sądu Rejonowego, do którego kierowany jest wniosek oraz nazwę właściwego wydziału. W polu wnioskodawca należy wpisać imię i nazwisko osoby składającej wniosek, jej adres zamieszkania wraz z kodem pocztowym, ulicą i numerem domu oraz numer identyfikacyjny, np. PESEL. W polu uczestnik postępowania należy wpisać imię i nazwisko osoby, której dotyczy wniosek, jej adres zamieszkania wraz z kodem pocztowym, ulicą i numerem domu. W treści wniosku należy wpisać imię i nazwisko osoby, której dotyczy wniosek, datę i miejsce jej urodzenia oraz stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą. W uzasadnieniu należy ponownie wpisać stopień pokrewieństwa z osobą, której dotyczy wniosek, jej imię, nazwisko, datę i miejsce urodzenia. Należy wskazać dowód potwierdzający pokrewieństwo. Następnie należy uzasadnić konieczność przyjęcia do szpitala psychiatrycznego, opisując stan zdrowia psychicznego osoby, której dotyczy wniosek i wskazując, że istnieją wskazania do hospitalizacji. Należy wskazać dowód potwierdzający stan zdrowia psychicznego i wskazania do hospitalizacji. Należy wskazać, czy osoba, której dotyczy wniosek, jest zdolna do wyrażenia zgody na przyjęcie do szpitala. Należy uzasadnić swój status jako przedstawiciela ustawowego uczestnika postępowania. Należy zaznaczyć, czy osoba, której dotyczy wniosek, wyraża zgodę na przyjęcie do szpitala. Na końcu należy podpisać wniosek imieniem i nazwiskiem. Należy wymienić wszystkie załączniki dołączone do wniosku.

Dane

adres, data, dowód, imię, kod pocztowy, lista załączników, nazwisko, numer domu, numer identyfikacyjny, pacjent, stopień pokrewieństwa, uzasadnienie statusu, wydział

Wniosek o wyrażenie zgody na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego jest dokumentem składanym do Sądu Rejonowego w miejscu zamieszkania wnioskodawcy.

• GENERUJ DOKUMENT
• ZAMÓW KONSULTACJĘ

Wniosek o przyjęcie do szpitala psychiatrycznego został złożony z uwagi na stan zdrowia psychicznego pacjenta, który nie jest w stanie wyrazić zgody na hospitalizację. W związku z tym przewidywane jest, że przedstawiciel ustawowy zgadza się na przyjęcie do szpitala pomimo braku zgody pacjenta.