Wniosek o zawarcie umowy na usługi farmaceutyczne

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Należy dokładnie przeczytać cały wniosek przed rozpoczęciem jego wypełniania. W polu [RODZAJ USŁUG] należy wpisać rodzaj usług farmaceutycznych, o których zawarcie umowy wnioskujemy. W polu [ZAKRES USŁUG] należy szczegółowo określić zakres tych usług. W sekcji "Dane identyfikacyjne wnioskodawcy" należy uzupełnić dane firmy ubiegającej się o umowę, takie jak nazwa, adres, forma organizacyjno-prawna, NIP, REGON, adres e-mail, numer telefonu oraz dane osoby reprezentującej wnioskodawcę. W polu [RODZAJ DZIAŁALNOŚCI] należy wpisać rodzaj prowadzonej działalności. Należy również podać dane rejestrowe, takie jak rodzaj rejestru, numer wpisu do rejestru oraz organ rejestrujący. W sekcji "Przedmiot umowy" w tabeli "Propozycja ilościowo-cenowa" należy określić jednostkę rozliczeniową, oferowaną cenę jednostki oraz liczbę i wartość dla poszczególnych okresów. Należy również wskazać miejsce udzielania usług, podając kod, miejscowość, adres, specjalność, zakres, identyfikator, adres e-mail, współrzędne geograficzne i numer telefonu. W sekcji "Personel" należy podać dane osób, które będą świadczyć usługi, takie jak nazwisko, imię, numer, PESEL i zawód. W polu [OPIS] należy umieścić opis dodatkowych informacji. Na końcu wniosku należy podać datę i nazwę firmy. W załączniku nr 1 "Oświadczenia" należy uzupełnić wszystkie oświadczenia zgodnie z prawdą. W załączniku nr 2 "Oświadczenie w zakresie postępowania administracyjnego" należy uzupełnić oświadczenie dotyczące przedmiotu postępowania. W załączniku nr 3 "Wniosek w sprawie numeru konta bankowego" należy podać dane firmy, numer rachunku bankowego oraz złożyć podpis. We wszystkich załącznikach należy podać miejscowość, datę, nazwę firmy, REGON i numer. Należy pamiętać o podpisaniu wniosku i wszystkich załączników.

Dane

adres, cena, dane, data, email, firma, forma_organizacyjna, id, imię, jednostka, kod, kod_pocztowy, liczba, miejsce, miejscowość, nazwisko, nip, numer, numer rachunku, numer_domu, numer_lokalu, numer_rejestru, okres, opis, organ_rejestrujący, oświadczenie, personel, pesel, podpis, przedmiot, przepis, regon, rodzaj usług, rodzaj_rejestru, specjalność, stanowisko, telefon, ulica, wartość, współrzędne, zakres, zakres usług, zawód

Wniosek o zawarcie umowy na usługi farmaceutyczne to dokument składany przez podmiot prowadzący działalność farmaceutyczną, w celu zawarcia umowy dotyczącej oferowanych usług. Dokument zawiera dane identyfikacyjne oraz adresowe wnioskodawcy, informacje o propozycji ilościowo-cenowej oraz miejsce udzielania usług oraz listę personelu. Zawiera także załączniki, takie jak oświadczenia, oświadczenie w zakresie postępowania administracyjnego oraz wniosek o numer konta bankowego.

Wniosek o zawarcie umowy w zakresie [RODZAJ USŁUG] dotyczących [ZAKRES USŁUG]

I. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY

Dane identyfikacyjne i adresowe wnioskodawcy - podmiotu prowadzącego [RODZAJ DZIAŁALNOŚCI]

Nazwa [FIRMA]

[MIEJSCOWOŚĆ]                        Kod pocztowy [KOD_POCZTOWY]

Adres siedziby [ADRES]

                                                                       [NUMER]

                         [ULICA]             Nr domu [NUMER_DOMU]

                                                                     lokalu [NUMER_LOKALU]

Forma organizacyjno-prawna [FORMA_ORGANIZACYJNA]

NIP [NIP]                                                                  REGON [REGON]

adres e-mail [EMAIL]                                 Nr tel. [TELEFON]

Osoba/y reprezentująca/y

wnioskującego do

wykonywania czynności         Imię i nazwisko [IMIĘ] [NAZWISKO]           Nr telefonu [TELEFON]

związanych z zawarciem

umowy                                 Dane rejestrowe

Rodzaj rejestru [RODZAJ_REJESTRU]                            Nr wpisu do rejestru [NUMER_REJESTRU]

Organ rejestrujący [ORGAN_REJESTRUJĄCY]

II. PRZEDMIOT UMOWY, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK

PROPOZYCJA ILOŚCIOWO-CENOWA

Jednostka rozliczeniowa [JEDNOSTKA]

Oferowana cena jednostki [CENA]

                [OKRES]        [OKRES]           [OKRES]           [OKRES]

[LICZBA], [CENA]                                                    [LICZBA]

[WARTOŚĆ]                                                    [WARTOŚĆ]

                [OKRES]        [OKRES]           [OKRES]           [OKRES]

                                                     [LICZBA]

[WARTOŚĆ]                                                    [WARTOŚĆ]

                [OKRES]        [OKRES]         [OKRES]           [OKRES]

[LICZBA], [CENA]                                                    [LICZBA]

[WARTOŚĆ]                                                    [WARTOŚĆ]

               [OKRES]        [OKRES]       [OKRES]           [OKRES]

[LICZBA] * [CENA]                                    [LICZBA]

[WARTOŚĆ]                                                    [WARTOŚĆ]

         [LICZBA]

Razem

         [WARTOŚĆ]

MIEJSCE UDZIELANIA USŁUG

[KOD]    [MIEJSCE]

       [ADRES]

                                [SPECJALNOŚĆ]

       [KOD]              [KOD]

                               [ZAKRES]

       [KOD]

            [ID]

[EMAIL]                                       [WSPÓŁRZĘDNE]           [TELEFON]

   [KOD]                         [WSPÓŁRZĘDNE]

    [ADRES]

PERSONEL

       [NAZWISKO]

[ID]                                  [NUMER]

       [IMIĘ]                                         [PESEL]

                            [ZAWÓD]

* [OPIS]

[DATA]                                                             [FIRMA]

Załączniki do wniosku:

1) Załącznik Nr 1 do wniosku - Oświadczenia

2) Załącznik Nr 2 do wniosku - Oświadczenie w zakresie postępowania administracyjnego

3) Załącznik Nr 3 do wniosku - Wniosek w sprawie numeru konta bankowego

Załącznik Nr 1 do wniosku

Oświadczenia

[MIEJSCOWOŚĆ] [DATA]

[FIRMA]

[REGON]

[NUMER]

Oświadczam, że:

1) [OŚWIADCZENIE];

2) [OŚWIADCZENIE];

3) [OŚWIADCZENIE];

4) [OŚWIADCZENIE];

5) [OŚWIADCZENIE];

6) [OŚWIADCZENIE];

7) [OŚWIADCZENIE];

8) [OŚWIADCZENIE];

(podpis [STANOWISKO])

Załącznik Nr 2 do wniosku

Oświadczenie w zakresie postępowania administracyjnego w przedmiocie [PRZEDMIOT]

[MIEJSCOWOŚĆ] [DATA]

[FIRMA]

[REGON]

[NUMER]

Oświadczam, że [OŚWIADCZENIE].

(podpis [STANOWISKO])

*[PRZEPIS]

Załącznik Nr 3 do wniosku

Wniosek w sprawie numeru konta bankowego

[MIEJSCOWOŚĆ],                        [DATA]

[FIRMA]

[REGON]

[NUMER]

[DANE]

[NUMER RACHUNKU]

[PODPIS]

*[PODPIS]

Wniosek o zawarcie umowy na usługi farmaceutyczne obejmuje szczegółowe dane dotyczące oferowanych usług, propozycje ilościowo-cenową, informacje o miejscu udzielania usług oraz załączniki. Jest to istotny dokument w procesie zawierania umów w branży farmaceutycznej.