Wniosek o zgodę na świadczenie opieki zdrowotnej za granicą

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełnij część I.A. wpisując datę wpływu wniosku do Funduszu oraz imię i nazwisko pracownika przyjmującego wniosek wraz z jego podpisem. Fundusz uzupełni oznaczenie komórki organizacyjnej oraz numer identyfikacyjny wniosku. W części I.B. zaznacz odpowiednią opcję dotyczącą przedmiotu wniosku: uzyskanie świadczenia w innym państwie członkowskim UE/EFTA (opcja 1 lub 3) lub sprzeciw wobec wydania zgody na uzyskanie świadczenia (opcja 2). Uzupełnij nazwę, adres i telefon zagranicznego podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych oraz uzasadnienie wyboru tego podmiotu. Zaznacz opcję 4, jeśli ubiegasz się o pokrycie kosztów transportu. Zaznacz opcję 5, jeśli wniosek ma być przesłany do konsultanta wojewódzkiego. Część I.C. wypełnia Prezes Funduszu, wskazując ewentualnego świadczeniodawcę w Polsce. W części II.A. wpisz dane osobowe osoby, której dotyczy wniosek. W części II.B. wpisz dane osobowe osoby składającej wniosek. W części II.C. złóż oświadczenie o wpisaniu na listę oczekujących, podając nazwę placówki, kategorię medyczną i przewidywany termin udzielenia świadczenia, a następnie podpisz się. Część III.A. wypełnia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, wpisując swoje dane. W części III.B. lekarz wpisuje zakres świadczeń objętych wnioskiem. W części III.C. lekarz wpisuje wskazania dotyczące transportu do miejsca udzielenia świadczeń. Lekarz podpisuje się pod częścią III. W części IV konsultant wojewódzki wpisuje swoje dane i opinię (jeśli wniosek został do niego skierowany) i podpisuje się. Część V wypełnia Fundusz po weryfikacji wniosku. W części VI wymień załączone dokumenty i ich liczbę, a następnie złóż oświadczenie o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i podpisz się. Na koniec złóż kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty albo podpis zaufany.

Dane

adres, dane_konsultanta, dane_lekarza, dane_osobowe, decyzja_funduszu, dokumenty, firma, imię, informacje_medyczne, informacje_o_transporcie, kategoria, liczba, nazwisko, numer, okres, opcja_1, opcja_2, opcja_3, opcja_4, opcja_5, państwo, rodzaj, sekcja, sygnatura, telefon, uzasadnienie

Wniosek o zgodę na świadczenie opieki zdrowotnej za granicą umożliwia uzyskanie świadczenia medycznego poza granicami kraju, w sytuacji zbyt długiego oczekiwania na leczenie w Polsce. Procedura wnioskowania jest opisana w szczegółowy sposób, ustalając m.in. zakres świadczenia i warunki związane z transportem medycznym.

Załączniki do rozporządzeniaMinistra Zdrowia z dnia [OKRES] (poz….)

Załącznik nr [NUMER]

WZÓR

CZĘŚĆ I

WNIOSEK DO PREZESA [FIRMA] O WYDANIE ZGODY NA UZYSKANIE ŚWIADCZENIA OPIEKI ZDROWOTNEJ ALBO NA KONTYNUACJĘ TEGO ŚWIADCZENIA POZA GRANICAMI KRAJU1), ZE WZGLĘDU NA ZBYT DŁUGI CZAS OCZEKIWANIA NA UDZIELENIE ŚWIADCZENIA W KRAJU, ORAZ POKRYCIE KOSZTÓW TRANSPORTU DO MIEJSCA UDZIELENIA ŚWIADCZEŃ

INSTRUKCJA

a. Wniosek należy WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, b. Osoby uprawnione do uzyskania świadczeń objętych niniejszym wnioskiem oraz osoby uprawnione do jego złożenia zostały wskazane w art. [SYGNATURA] ustawy z dnia [OKRES] o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z [OKRES] poz. [SYGNATURA], z późn. zm.), c. Część [SEKCJA] wniosku wypełnia [FIRMA], zwany dalej „Funduszem”, d. Część [SEKCJA] wniosku wypełnia osoba składająca wniosek, e. Część [SEKCJA] wniosku wypełnia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego – specjalista właściwej dziedziny medycyny, f. Część [SEKCJA] wniosku wypełnia konsultant wojewódzki

UWAGA:

a. Wniosek z wypełnioną częścią [SEKCJA] oraz [DOKUMENTY] składa się do Prezesa Funduszu. b. Wniosek może zostać złożony również w formie dokumentu elektronicznego opatrzonego kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym albo podpisem zaufanym.2) Załączniki mogą być odwzorowane cyfrowo. c. W przypadku dokumentacji medycznej sporządzonej w języku obcym, do wniosku dołącza się tłumaczenie tej dokumentacji na język polski.

I.A. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKU

Data wpływu wniosku do Funduszu:                                                        Oznaczenie komórki organizacyjnej Funduszu przyjmującej wniosek:

[OKRES] (dd/mm/rr)

Numer identyfikacyjny wniosku:                                                                    [IMIĘ] i [NAZWISKO] oraz czytelny podpis pracownika przyjmującego wniosek:

I.B. PRZEDMIOT WNIOSKU: (Należy zakreślić pole [NUMER] albo [NUMER])

[OPCJA_1] uzyskanie w [PAŃSTWO] świadczenia opieki zdrowotnej zawartego w wykazie, o którym mowa w art. [SYGNATURA] ustawy z dnia [OKRES] o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w niżej wymienionym zagranicznym podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych:

[FIRMA]

[ADRES]

[TELEFON]

[UZASADNIENIE]

[OPCJA_2] Sprzeciwiam się wydaniu zgody na uzyskanie świadczenia na zasadach określonych w unijnych przepisach o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego3):

[OPCJA_3] uzyskanie w [PAŃSTWO] świadczenia opieki zdrowotnej albo jego kontynuacja, na zasadach określonych w unijnych przepisach o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, w niżej wymienionym zagranicznym podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych:

[FIRMA]

[ADRES]

[TELEFON]

[UZASADNIENIE]

oraz [OPCJA_4] pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń

[OPCJA_5] Wnoszę o przesłanie wniosku do konsultanta wojewódzkiego w celu zaopiniowania.

I.C. WSKAZANIE PRZEZ PREZESA FUNDUSZU ŚWIADCZENIODAWCY, KTÓRY PRZEPROWADZI LECZENIE LUB BADANIA DIAGNOSTYCZNE W ZAKRESIE OBJĘTYM WNIOSKIEM NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ4)

w terminie: [OKRES]

w: [FIRMA]

[ADRES]

[TELEFON]

Podpis Prezesa Funduszu albo osoby przez niego upoważnionej:

……………………………………………………………………………..

CZĘŚĆ II

II.A. DANE OSOBY, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK

[DANE_OSOBOWE]

II.B. DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK

[DANE_OSOBOWE]

II.C. OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że osoba, której dotyczy niniejszy wniosek, jest wpisana na listę oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej wskazanego w części [SEKCJA] w pkt [NUMER] wniosku, prowadzoną przez: [FIRMA], będąc zakwalifikowana do kategorii medycznej: [KATEGORIA] ze wskazaniem terminu udzielenia świadczenia: [OKRES]

[ADRES] [OKRES]

Czytelny podpis osoby składającej wniosek: ………………………………………………….

CZĘŚĆ III

III.A. DANE LEKARZA WYPEŁNIAJĄCEGO WNIOSEK

[DANE_LEKARZA]

III.B. ZAKRES ŚWIADCZEŃ OBJĘTYCH WNIOSKIEM

[INFORMACJE_MEDYCZNE]

III.C. WSKAZANIA DOTYCZĄCE TRANSPORTU DO MIEJSCA UDZIELENIA ŚWIADCZEŃ OBJĘTYCH WNIOSKIEM

[INFORMACJE_O_TRANSPORCIE]

[ADRES] [OKRES]

Czytelny podpis lekarza wypełniającego wniosek: …………………………………………………

CZĘŚĆ IV (wypełnia konsultant wojewódzki w zakresie wskazanym przez Prezesa Funduszu)

[DANE_KONSULTANTA]

[ADRES] [OKRES]

Czytelny podpis konsultanta wojewódzkiego: ……………………………………………

CZĘŚĆ V (wypełnia Fundusz po weryfikacji wniosku)

[DECYZJA_FUNDUSZU]

CZĘŚĆ VI

Do niniejszego wniosku załączam następujące dokumenty ([RODZAJ], [LICZBA]):

[DOKUMENTY]

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że jestem świadomy/ma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.5)

[ADRES] [OKRES]

Czytelny podpis osoby składającej wniosek: ………………………………………………………………

kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty albo podpis zaufany osoby składającej wniosek:

_________________________ 5) Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia na podstawie art. [SYGNATURA] ustawy z dnia [OKRES] – Kodeks karny (Dz. U. z [OKRES] poz. [SYGNATURA]).

W przypadku zmian w zakresie podanych danych, które nastąpiły w trakcie rozpatrywania wniosku, w szczególności dotyczących danych osobowych lub ubezpieczeniowych, Fundusz zwraca się z prośbą o niezwłoczne poinformowanie o tych zmianach, w celu sprawnego rozpatrywania wniosku.

Wniosek o zgodę na leczenie zagranicą pozwala zapewnić szybszy dostęp do opieki zdrowotnej poza granicami kraju. Procedura obejmuje m.in. wypełnienie wniosku, wybranie formy świadczenia oraz udokumentowanie potrzebnego transportu medycznego.