Wniosek o zmianę numeru rachunku bankowego apteki

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Należy wypełnić wniosek drukowanymi literami. W polu Kod Oddziału Wojewódzkiego należy wpisać kod właściwego oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia. W polu Miejscowość, data należy wpisać miejscowość, z której wysyłany jest wniosek oraz aktualną datę. W sekcji Dane podmiotu prowadzącego aptekę należy podać nazwę firmy lub imię i nazwisko osoby prowadzącej aptekę. Następnie należy wpisać adres siedziby podmiotu prowadzącego aptekę. Należy podać numer telefonu kontaktowego podmiotu prowadzącego aptekę. Należy wpisać numer NIP podmiotu prowadzącego aptekę. Należy wpisać numer REGON podmiotu prowadzącego aptekę. W sekcji Dane apteki należy podać nazwę apteki, której dotyczy wniosek. Należy wpisać adres apteki, której dotyczy wniosek. Należy wpisać numer identyfikacyjny apteki nadany przez właściwy organ. Należy wpisać numer umowy zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia na realizację recept. Należy wpisać datę zawarcia umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia na realizację recept. Należy wpisać nowy numer rachunku bankowego, na który mają być przekazywane środki. Na końcu wniosku należy złożyć podpis lub podpisy osób upoważnionych do reprezentowania podmiotu prowadzącego aptekę oraz przystawić pieczęć firmową.

Dane

adres apteki, adres podmiotu, data, data umowy, kod oddziału, nazwa apteki, nazwa podmiotu, nip, nowy numer rachunku, numer identyfikacyjny, numer umowy, regon, telefon

Wniosek o zmianę numeru rachunku bankowego apteki składa się z aneksu do istniejącej umowy, określającego nowy numer rachunku przeznaczonego do realizacji recept. Dokument zawiera szczegółowe dane podmiotu prowadzącego aptekę oraz apteki, a także informacje o numerze umowy i dacie jej zawarcia. Zmiana numeru rachunku następuje po podpisaniu aneksu w terminie określonym w dokumencie.

Wniosekpodmiotu prowadzącego aptekę w sprawie zmiany numeru rachunku bankowego

Kod Oddziału Wojewódzkiego:                [KOD ODDZIAŁU]       Miejscowość, data   [DATA]

Dane podmiotu prowadzącegoaptekę:

Nazwa:                                  [NAZWA PODMIOTU]

Adres:                                  [ADRES PODMIOTU]

Nr telefonu:                            [TELEFON]

Nr NIP:                                 [NIP]

Nr REGON:                            [REGON]

Dane apteki:

Nazwa:                                  [NAZWA APTEKI]

Adres:                                  [ADRES APTEKI]

Numer identyfikacyjny apteki:        [NUMER IDENTYFIKACYJNY]

Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego numer rachunku bankowegowskazany w zawartej umowie na realizację recept:numer [NUMER UMOWY]zawartej dnia [DATA UMOWY]

Nowy nr rachunku bankowego to: [NOWY NUMER RACHUNKU]

Zmiana dotychczasowego numeru rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu doumowy w terminie określonym w aneksie.

………………………………………………      Podpis/y i pieczęć   Podmiotu prowadzącego aptekę

Zmiana numeru rachunku bankowego dla apteki jest możliwa po podpisaniu aneksu do umowy, który określa nowy numer rachunku. Proces ten wymaga uwzględnienia istniejącej umowy, numeru recept i szczegółowych danych podmiotu prowadzącego aptekę oraz apteki.