Zgłoszenie szkody

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Należy rozpocząć od uzupełnienia nagłówka dokumentu. W miejscu [NAZWA DOKUMENTU] wpisz "Zgłoszenie szkody". Następnie w polu [DATA] wpisz aktualną datę. W polu [FIRMA] wpisz pełną nazwę firmy zgłaszającej szkodę. W polu [ADRES] wpisz adres siedziby firmy. W polu [INSTYTUCJA] wpisz nazwę instytucji, która nałożyła obowiązek. W polu [ADRES INSTYTUCJI] wpisz adres instytucji. W treści dokumentu w miejscu [PODSTAWA PRAWNA] wpisz podstawę prawną, na której opiera się wniosek o naprawienie szkody. W miejscu [PRZYCZYNA SZKODY] opisz krótko przyczynę poniesienia szkody. W sekcji UZASADNIENIE należy powtórzyć podstawę prawną w miejscu [PODSTAWA PRAWNA]. Należy doprecyzować opis obowiązku w miejscu [OPIS OBOWIĄZKU]. W miejscu [KWOTA] wpisz kwotę przyznanych środków, a w miejscu [WALUTA] wpisz walutę, w jakiej przyznano środki. W miejscu [KWOTA SŁOWNIE] wpisz kwotę słownie. W miejscu [OPIS SZKODY] należy szczegółowo opisać poniesioną szkodę. W punktach od [ELEMENTY SZKODY 1] do [ELEMENTY SZKODY 5] należy wyszczególnić elementy składające się na szkodę. Jeśli elementów jest mniej niż pięć, pozostałe pola należy pozostawić puste. W miejscu [SPOSÓB NAPRAWIENIA SZKODY] należy wskazać oczekiwany sposób naprawienia szkody. Na końcu dokumentu w miejscu [IMIĘ] i [NAZWISKO] należy wpisać imię i nazwisko osoby zgłaszającej szkodę. W polu [STANOWISKO] należy wpisać stanowisko osoby zgłaszającej. W sekcji Załączniki w miejscu [LISTA ZAŁĄCZNIKÓW] należy wymienić wszystkie załączniki dołączone do zgłoszenia. W sekcji Objaśnienia należy uzupełnić pola od [OBJAŚNIENIE 1] do [OBJAŚNIENIE 6] dodatkowymi informacjami, które mogą być istotne dla zrozumienia sprawy.

Dane

adres, adres instytucji, data, elementy szkody 1, elementy szkody 2, elementy szkody 3, elementy szkody 4, elementy szkody 5, firma, imię, instytucja, kwota, kwota słownie, lista załączników, nazwisko, objaśnienie 1, objaśnienie 2, objaśnienie 3, objaśnienie 4, objaśnienie 5, objaśnienie 6, opis obowiązku, opis szkody, podstawa prawna, przyczyna szkody, sposób naprawienia szkody, stanowisko, waluta

Zgłoszenie szkody w związku z działalnością firmy, oparte na konkretnej podstawie prawnej i przyczynie szkody. Wnioskodawca wskazuje na powstałą szkodę i wnosi o jej naprawienie. Dokument zawiera szczegółowe uzasadnienie oraz prośbę o konkretne działania naprawcze.

[NAZWA DOKUMENTU]

[DATA]

[FIRMA]

[ADRES]

[INSTYTUCJA]

[ADRES INSTYTUCJI]

 

[TYTUŁ DOKUMENTU]

Na podstawie [PODSTAWA PRAWNA] wnoszę o naprawienie szkody poniesionej przy wykonywaniu zadania w związku z [PRZYCZYNA SZKODY] nałożonego przez [INSTYTUCJA] w dniu [DATA].

UZASADNIENIE

Działając w trybie [PODSTAWA PRAWNA] [INSTYTUCJA] nałożył/a na [FIRMA] obowiązek dotyczący [OPIS OBOWIĄZKU].

W ramach nałożonego obowiązku podmiot otrzymał środki na pokrycie wydatków związanych z wykonaniem tego zadania w wysokości [KWOTA] [WALUTA] (słownie: [KWOTA SŁOWNIE] [WALUTA]).

W trakcie wykonywania ww. obowiązku doszło do poniesienia przez [FIRMA] szkody w postaci [OPIS SZKODY].Na szkodę składa się:[ELEMENTY SZKODY 1][ELEMENTY SZKODY 2][ELEMENTY SZKODY 3][ELEMENTY SZKODY 4][ELEMENTY SZKODY 5]

Zgodnie z [PODSTAWA PRAWNA] w przypadku poniesienia przez [FIRMA] szkody przy wykonywaniu nałożonego obowiązku [INSTYTUCJA] jest obowiązany/a do jej naprawienia.

Z uwagi na zakres powstałej szkody wnoszę o jej naprawienie w następujący sposób: [SPOSÓB NAPRAWIENIA SZKODY].

...........................................................................[IMIĘ] [NAZWISKO][STANOWISKO]

Załączniki:

[LISTA ZAŁĄCZNIKÓW]

Objaśnienia:

1) [OBJAŚNIENIE 1 - np. PODSTAWA PRAWNA NAŁOŻENIA OBOWIĄZKU]2) [OBJAŚNIENIE 2 - np. ZAKRES NAŁOŻONEGO OBOWIĄZKU]3) [OBJAŚNIENIE 3 - np. DEFINICJA SZKODY]4) [OBJAŚNIENIE 4 - np. SPOSÓB NAPRAWIENIA SZKODY]5) [OBJAŚNIENIE 5 - np. PODPIS OSOBY UPOWAŻNIONEJ]6) [OBJAŚNIENIE 6 - np. WYMAGANE DOKUMENTY]

Zgłoszenie szkody firmy wynikłej z obowiązku narzuconego przez instytucję. W dokumencie zawarte są uzasadnienie, opis szkody oraz sposób naprawienia szkody, wraz z podpisem osoby upoważnionej.