Wniosek o skierowanie do zakładu opiekuńczo leczniczego pielęgnacyjno opiekuńczego

Prawo: medyczne
Kategoria: zaświadczenie
Instrukcja: W sekcji "WYWIAD PIELĘGNIARSKI" należy wpisać imię i nazwisko świadczniobiorcy. Następnie należy podać pełny adres zamieszkania świadczniobiorcy. W polu PESEL należy wpisać numer PESEL świadczniobiorcy. W punkcie 2 należy zaznaczyć odpowiednie opcje dotyczące problemów z zakresu pielęgnacji, wybierając "samodzielny", "przy pomocy" lub "utrudnienia". W przypadku zaznaczenia "utrudnienia" należy szczegółowo opisać rodzaj utrudnień, korzystając z podanych podpunktów lub wpisując dodatkowe informacje w polu "inne niewymienione". W punkcie 3 należy wpisać liczbę punktów uzyskaną w skali Barthel. Jeśli skala Barthel nie ma zastosowania (np. w przypadku dziecka poniżej 3 roku życia), należy wpisać "nie ma zastosowania" zgodnie z instrukcją pod formularzem. Na końcu wywiadu pielęgniarskiego należy wpisać miejscowość, datę, imię, nazwisko i numer osoby przeprowadzającej wywiad. W sekcji "ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE" lekarz stwierdza, czy dana osoba wymaga skierowania do zakładu opiekuńczo-leczniczego lub pielęgnacyjno-opiekuńczego, skreślając niepotrzebne opcje. Lekarz wpisuje miejscowość, datę, swoje imię, nazwisko i numer.
Dane: adres, data, imię, miejscowość, nazwisko, numer lekarza, numer osoby przeprowadzającej wywiad, pesel

Wniosek o skierowanie do zakładu opiekuńczo leczniczego pielęgnacyjno opiekuńczego to dokument wymagany w celu zorganizowania opieki pielęgniarskiej dla pacjenta. Skierowanie to zawiera informacje o stanie zdrowia pacjenta oraz jego potrzebach związanych z pielęgnacją i opieką. Dokument ten jest ważny dla zapewnienia odpowiedniej opieki nad osobą wymagającą wsparcia w codziennych czynnościach.

WYWIAD PIELĘGNIARSKI I ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

WYWIAD PIELĘGNIARSKI

1. Dane świadczęniobiorcy

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[ADRES]

[PESEL]

2. Rozpoznanie problemów z zakresu pielęgnacji (zaznaczyć właściwe, ewentualnie opisać):

a) odżywianie– samodzielny/przy pomocy/utrudnieniakarmienie przez gastrostomię lub zgłębnik ....................................................................karmienie pacjenta z zaburzonym połykaniem ..............................................................zakładanie zgłębnika ......................................................................................................inne niewymienione .......................................................................................................

b) higiena ciała– samodzielny/przy pomocy/utrudnieniaw przypadku pacjenta wentylowanego mechanicznie – toaleta jamy ustnej lub toaletadrzewa oskrzelowego oraz wymiana rurki tracheostomijnej ..........................................inne niewymienione ........................................................................................................

c) oddawanie moczu– samodzielny/przy pomocy/utrudnieniacewnikinne niewymienione ........................................................................................................

d) oddawanie stolca– samodzielny/przy pomocy/utrudnieniapielęgnacja stomii ...........................................................................................................wykonywanie lewatyw i irygacji ....................................................................................inne niewymienione ........................................................................................................

e) przemieszczanie pacjenta– samodzielny/przy pomocy/utrudnieniaz zaawansowaną osteoporozą .........................................................................................którego stan zdrowia wymaga szczególnej ostrożności .................................................inne niewymienione ........................................................................................................

f) rany przewlekłeodleżyny ............................................................................................................................rany cukrzycoweinne niewymienione ..........................................................................................................

g) oddychanie wspomagane .......................................................................................................

h) świadomość pacjenta: tak/nie/z przerwami

i) inne ..........................................................................................................................................

3. Liczba punktów uzyskanych w skali Barthel

[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA] [IMIĘ] [NAZWISKO][NUMER]

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba wymaga/nie wymaga skierowania do zakładuopiekuńczo-leczniczego/zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego.

[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA] [IMIĘ] [NAZWISKO][NUMER]

______________________________________________________________________________* Niepotrzebne skreślić.** W przypadkach określonych w [PRZEPIS PRAWNY] opinia konsultanta ochrony zdrowia, o którym mowa w [PRZEPIS PRAWNY], zastępuje ocenę skalą Barthel.*** W przypadku dzieci do ukończenia 3 roku życia wpisać: „nie ma zastosowania”.

Dokument 'Wniosek o skierowanie do zakładu opiekuńczo leczniczego pielęgnacyjno opiekuńczego' zawiera szczegółowe informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta i potrzeb związanych z pielęgnacją. Jest to niezbędny krok w organizacji opieki pielęgniarskiej dla osób wymagających wsparcia w codziennych czynnościach życiowych.