Wzór Zaświadczenia Lekarskiego o Uszkodzeniach Ciała Związanych z Przemocą Domową

Prawo: medyczne
Kategoria: zaświadczenie
Instrukcja: Należy rozpocząć od uzupełnienia danych dotyczących rozporządzenia, wpisując nazwę ministerstwa w miejsce [MINISTERSTWO], datę wydania rozporządzenia w miejsce [DATA] oraz numer Dziennika Ustaw w miejsce po skrócie "Dz. U. poz.". Następnie należy określić rodzaj zaświadczenia, wpisując go w miejsce [RODZAJ]. W miejscu [PRZYCZYNA] należy wpisać przyczynę wystawienia zaświadczenia, a w miejscu [RODZAJ] i [OBIEKT] odpowiednio rodzaj i obiekt, którego dotyczy zaświadczenie. W polu [DODATKOWE INFORMACJE] należy umieścić wszelkie dodatkowe, istotne informacje. W polach od 1 do 11, oznaczonych jako [POLE_1] do [POLE_11], należy wpisać szczegółowe informacje zgodnie z przeznaczeniem każdego pola, które powinno być opisane w rozporządzeniu. W miejscu [INFORMACJA_DODATKOWA] należy wpisać ewentualne dodatkowe informacje, zgodnie z wytycznymi rozporządzenia. Na końcu zaświadczenia, w wyznaczonym miejscu, lekarz wystawiający zaświadczenie powinien umieścić nadruk lub pieczątkę zawierającą co najmniej imię i nazwisko w miejscu [DANE_OSOBOWE_1], tytuł zawodowy w miejscu [DANE_OSOBOWE_2], numer prawa wykonywania zawodu w miejscu [DANE_OSOBOWE_3] oraz podpisać się pod pieczątką, wpisując swoje stanowisko w miejscu [STANOWISKO].
Dane: dane_osobowe_1, dane_osobowe_2, dane_osobowe_3, data, dodatkowe informacje, dz. u. poz., informacja_dodatkowa, ministerstwo, obiekt, pole_1, pole_10, pole_11, pole_2, pole_3, pole_4, pole_5, pole_6, pole_7, pole_8, pole_9, przyczyna, rodzaj, stanowisko

Wzór Zaświadczenia Lekarskiego o Uszkodzeniach Ciała Związanych z Przemocą Domową jest dokumentem służącym do potwierdzenia obrażeń ciała spowodowanych przemocą w rodzinie. Zgodnie z rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia obowiązującym od dzisiaj, zawiera informacje dotyczące rodzaju i przyczyny doznanych obrażeń.

Załącznik do rozporządzenia [MINISTERSTWO]

z dnia [DATA] (Dz. U. poz. …)

WZÓR

Zaświadczenie [RODZAJ]

o [PRZYCZYNA] i [RODZAJ] [OBIEKT]

[DODATKOWE INFORMACJE]

1. [POLE_1]: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

2. [POLE_2]: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

3. [POLE_3]: ……………………………………………………………………………………………………………

4. [POLE_4]: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

5. [POLE_5]: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

6. [POLE_6]: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

*) [INFORMACJA_DODATKOWA]

7. [POLE_7]: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

8. [POLE_8]: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

9. [POLE_9]: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

10. [POLE_10]:

11. [POLE_11]: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………… (nadruk lub pieczątka zawierająca co najmniej [DANE_OSOBOWE_1], [DANE_OSOBOWE_2], [DANE_OSOBOWE_3] oraz podpis [STANOWISKO])

Zaświadczenie lekarskie o uszkodzeniach ciała związanych z przemocą domową poświadcza obrażenia ciała wynikające z przemocy w rodzinie. Dokument zawiera szczegółowe informacje dotyczące obrażeń oraz okoliczności zdarzenia. Wydane zaświadczenie może być istotnym dowodem w przypadkach związanym z przemocą w rodzinie.