Zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do pobytu w miejscach detencji

Prawo: medyczne
Kategoria: zaświadczenie
Instrukcja: Należy uzupełnić datę wydania rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji oraz jego numer w Dzienniku Ustaw. W miejscu przeznaczonym na dane firmy należy wpisać nazwę i adres placówki medycznej wystawiającej zaświadczenie. Należy podać datę wystawienia zaświadczenia. Należy wpisać imię, nazwisko, datę urodzenia oraz adres osoby, której dotyczy zaświadczenie. Należy zaznaczyć krzyżykiem "X" jedną z trzech opcji dotyczących przeciwwskazań medycznych do przebywania w miejscach detencji. W przypadku stwierdzenia przeciwwskazań, należy wskazać placówkę medyczną, do której osoba powinna zostać skierowana. W przypadku wskazań do stosowania leków, należy wpisać nazwy leków oraz ich dawkowanie. Należy podać imię i nazwisko lekarza wystawiającego zaświadczenie oraz jego specjalizację. Należy podać imię, nazwisko oraz numer identyfikatora lekarza. Dane te można wpisać odręcznie lub nakleić w formie naklejki.
Dane: adres, adres osoby badanej, data rozporządzenia, data urodzenia, data wystawienia zaświadczenia, firma, imię, nazwisko, numer dziennika ustaw, numer identyfikatora, placówka medyczna, specjalizacja, wskazania i dawkowanie

Zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań to dokument potwierdzający zdolność do pobytu w miejscach detencji. Wskazuje na brak przeciwwskazań medycznych oraz możliwość konieczności leczenia podczas pobytu. Udziela informacji o zalecanych lekach i dawkowaniu. Dokument ten ważny jest m.in. dla osób zatrzymanych, czy przebywających w areszcie śledczym.

Załącznik do rozporządzenia

Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracjiz dnia [DATA] (Dz. U. poz. ............)

..……….………………..……………………………..([FIRMA])[ADRES]([ADRES], [DATA])

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

[IMIĘ] [NAZWISKO] [DATA URODZENIA] [ADRES]

Stwierdzam*:

brak przeciwwskazań medycznych do przebywania ww. osoby w pomieszczeniuprzeznaczonym dla osób zatrzymanych lub doprowadzonych w celu wytrzeźwienia,w pokoju przejściowym, tymczasowym pomieszczeniu przejściowym, policyjnej izbiedziecka, areszcie śledczym, zakładzie karnym, schronisku dla nieletnich, zakładziepoprawczym lub okręgowym ośrodku wychowawczym;

wystąpienie przeciwwskazań medycznych do przebywania ww. osoby w pomieszczeniuprzeznaczonym dla osób zatrzymanych lub doprowadzonych w celu wytrzeźwienia,w pokoju przejściowym, tymczasowym pomieszczeniu przejściowym, policyjnej izbiedziecka, areszcie śledczym, zakładzie karnym, schronisku dla nieletnich, zakładziepoprawczym lub okręgowym ośrodku wychowawczym oraz konieczność skierowania jejdo [PLACÓWKA MEDYCZNA];

wskazania do stosowania leków i ich dawkowania: [WSKAZANIA I DAWKOWANIE]

[IMIĘ] [NAZWISKO]([IMIĘ] [NAZWISKO] - [SPECJALIZACJA])

We właściwe pole należy wpisać znak „X”.

[IMIĘ] [NAZWISKO] - [NUMER IDENTYFIKATORA]Dane te mogą być naniesione także w formie naklejki lub odręcznie.

Zaświadczenie lekarskie potwierdza brak przeciwwskazań medycznych do pobytu w miejscach detencji, informuje o konieczności leczenia oraz wskazuje zalecane leki i ich dawkowanie. Stanowi istotny dokument dla osób zatrzymanych w celu wytrzeźwienia.