Zaświadczenie lekarskie o kwalifikacji do szczepienia

Prawo: medyczne

Kategoria: zaświadczenie

Instrukcja: Należy rozpocząć od uzupełnienia danych placówki medycznej w nagłówku dokumentu, wpisując nazwę firmy, adres, numer telefonu oraz numer REGON. Następnie należy wpisać datę i godzinę przeprowadzonego badania kwalifikacyjnego. W kolejnym kroku wpisujemy imię i nazwisko pacjenta, datę urodzenia oraz adres zamieszkania. Należy również uzupełnić numer PESEL pacjenta. W sekcji dotyczącej braku przeciwwskazań należy wpisać nazwę szczepionki, przeciwko której pacjent jest kwalifikowany. Jeśli stwierdzono przeciwwskazania do szczepienia w okresie do 24 godzin od badania, należy zaznaczyć tę sekcję i wpisać nazwę szczepionki. Dodatkowo, jeśli konieczne jest odroczenie szczepienia, należy wpisać datę, do której szczepienie jest odroczone. W przypadku stwierdzenia przeciwwskazań dających podstawy do długotrwałego odroczenia, należy zaznaczyć odpowiednią sekcję i skierować pacjenta na konsultację specjalistyczną. W polu "Uwagi lub zalecenia lekarza" lekarz wpisuje wszelkie istotne informacje, zwłaszcza w przypadku skierowania na konsultację. Na końcu dokumentu lekarz wpisuje adres placówki, datę wystawienia zaświadczenia, swoje imię, nazwisko oraz składa podpis i pieczątkę (sygnatura).

Dane: adres, adres zamieszkania, data, data odroczenia, data urodzenia, firma, godzina, imię, nazwa szczepionki, nazwisko, pesel, regon, sygnatura, telefon

Zaświadczenie lekarskie o kwalifikacji do szczepienia potwierdza wyniki lekarskiego badania kwalifikacyjnego dla osoby urodzonej w konkretnym dniu i miejscu zamieszkania. Dokument informuje o braku przeciwwskazań lub ich istnieniu do obowiązkowej szczepienia ochronnego. Wskazuje także na ewentualne odroczenie szczepienia oraz skierowanie na konsultację specjalistyczną do poradni. Podaje się także relevantne uwagi lub zalecenia lekarza. Dokument jest ważny przez 24 godziny od daty badania kwalifikacyjnego.

Załącznik nr 2

WZÓR

ZAŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZONYM LEKARSKIM BADANIU KWALIFIKACYJNYM

([FIRMA] [ADRES] [TELEFON] [REGON])

W wyniku przeprowadzonego w dniu [DATA] o godzinie [GODZINA] lekarskiego badania kwalifikacyjnego zaświadcza się, że:

u [IMIĘ] [NAZWISKO] urodzonego/ej w dniu [DATA] zamieszkałego/ej w

[ADRES]

[PESEL]

stwierdzono brak przeciwwskazań do przeprowadzenia obowiązkowego szczepienia ochronnego przeciw:

w okresie do 24 godzin od przeprowadzenia badania kwalifikacyjnego stwierdzono przeciwwskazania do przeprowadzenia obowiązkowego szczepienia ochronnego przeciw:

dające podstawy do odroczenia wykonania szczepienia do dnia [DATA]*)

stwierdzono przeciwwskazania do przeprowadzenia obowiązkowego szczepienia ochronnego, dające podstawy do długotrwałego odroczenia wykonania szczepienia, i skierowano na konsultację specjalistyczną do poradni.

UWAGI LUB ZALECENIA LEKARZA**)

………………………………[ADRES], dnia [DATA]

………………….…..…………………………………………… ([IMIĘ] [NAZWISKO] [SYGNATURA])

*) Wypełnia lekarz przeprowadzający badanie kwalifikacyjne lub konsultację specjalistyczną.

**) Wypełnia lekarz w przypadku skierowania na konsultację specjalistyczną do poradni.

Zaświadczenie lekarskie o kwalifikacji do szczepienia skrupulatnie informuje o wynikach badania kwalifikacyjnego oraz stanu zdrowia pacjenta w kontekście obowiązkowych szczepień ochronnych. Dokument zawiera istotne informacje dla personelu medycznego, umożliwiając właściwe podejmowanie decyzji w zakresie szczepień. Dokument podpisywany jest przez lekarza prowadzącego badanie oraz może wymagać dodatkowej konsultacji specjalistycznej w przypadku przeciwwskazań.