Zaświadczenie o stanie zdrowia

Prawo

medyczne

Kategoria

zaświadczenie

Instrukcja

Należy rozpocząć od wpisania nazwy dokumentu "Zaświadczenie o stanie zdrowia". Następnie w wyznaczonym miejscu należy umieścić pieczątkę lub logo placówki medycznej. W sekcji "Dane osobowe pacjenta" należy wpisać imię i nazwisko pacjenta, numer PESEL lub numer dowodu osobistego, adres zamieszkania oraz opcjonalnie numer telefonu. W polu "Rozpoznanie" należy wpisać chorobę podstawową oraz choroby współistniejące pacjenta. W sekcji "Opis przebiegu choroby i leczenia" należy opisać przebieg choroby i leczenia, podając okres trwania leczenia, przyczynę leczenia, pobyty w szpitalu, sanatorium lub ośrodku rehabilitacji wraz z okresem pobytu i nazwą placówki, wyniki badań pomocniczych oraz wnioski z konsultacji specjalistycznych potwierdzające rozpoznanie choroby podstawowej i chorób współistniejących. Opcjonalnie można dodać wyniki badań i konsultacji w dedykowanej sekcji. W sekcji "Rokowanie" należy ocenić wyniki leczenia i rokowanie, opisując obecny stan zdrowia pacjenta, prognozę przebiegu choroby oraz wskazania do dalszego leczenia i rehabilitacji. W sekcji "Zdolność do stawienia się na badanie" należy zaznaczyć, czy pacjent jest zdolny czy niezdolny do osobistego stawienia się na badanie przez lekarza orzecznika lub komisję lekarską, a w przypadku niezdolności podać przyczynę. W sekcji "Załączniki" należy wpisać liczbę załączonych dokumentów. Na końcu dokumentu należy wpisać datę wystawienia zaświadczenia oraz podpisać i opieczętować go. Opcjonalnie można dodać informacje dodatkowe lub prawne, takie jak numer formularza.

Dane

adres, choroba podstawowa, choroby współistniejące, data, imię, informacje dodatkowe/prawne, liczba dokumentów, nazwa dokumentu, nazwa placówki, nazwisko, numer formularza, okres, pesel/numer dowodu, pieczątka/logo placówki, podpis i pieczątka lekarza, powód niezdolności, rokowanie, telefon, wyniki badań i konsultacji, zdolny/niezdolny

Zaświadczenie o stanie zdrowia to dokument zawierający informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta. W dokumencie znajdują się dane osobowe pacjenta, rozpoznanie choroby podstawowej oraz współistniejących chorób, opis przebiegu choroby i leczenia, wyniki badań i konsultacji, rokowanie oraz informacje o zdolności pacjenta do stawienia się na badanie. Dokument jest ważny i potrzebny w wielu sytuacjach medycznych.

[NAZWA DOKUMENTU]

[PIECZĄTKA/LOGO PLACÓWKI]

[DANE OSOBOWE PACJENTA]

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[PESEL]/[NUMER DOWODU]

[ADRES]

[TELEFON] (opcjonalnie)

[ROZPOZNANIE]

Choroba podstawowa:

Choroby współistniejące:

[OPIS PRZEBIEGU CHOROBY I LECZENIA]

(Od kiedy [OKRES] i z jakiego powodu prowadzono leczenie, pobyty w szpitalu, sanatorium, ośrodku rehabilitacji ([OKRES], [NAZWA PLACÓWKI]), wyniki badań pomocniczych i wnioski z konsultacji specjalistycznych potwierdzające rozpoznanie choroby podstawowej i chorób współistniejących)

[WYNIKI BADAŃ I KONSULTACJI] (opcjonalnie)

[ROKOWANIE]

(Ocena wyników leczenia i rokowanie - obecny stan zdrowia, prognoza przebiegu choroby, wskazania do dalszego leczenia i rehabilitacji)

[ZDOLNOŚĆ DO STAWIENIA SIĘ NA BADANIE]

[PACJENT] jest:

zdolny/niezdolny do osobistego stawienia się na badanie przez lekarza orzecznika/komisję lekarską z powodu:

[ZAŁĄCZNIKI]

Załączam [LICZBA] dokumentów:

[DATA]

[PODPIS I PIECZĄTKA LEKARZA]

[INFORMACJE DODATKOWE/PRAWNE] (opcjonalnie)

[NUMER FORMULARZA]

Zaświadczenie o stanie zdrowia zawiera kompleksowe informacje dotyczące zdrowia pacjenta, dostępne dla lekarzy i innych podmiotów medycznych. Jest to istotny dokument, określający stan zdrowia, rokowanie oraz zdolność do stawienia się na badanie. Potwierdza również przebyte leczenie oraz wyniki badań diagnostycznych.