Informacja o udzieleniu świadczenia zdrowotnego

Prawo: medyczne

Kategoria: zawiadomienie

Instrukcja: Należy rozpocząć od wpisania aktualnej daty w dwóch miejscach na początku dokumentu. Następnie należy wpisać miejscowość, w której znajduje się sąd rejonowy. W kolejnym polu należy podać sygnaturę akt sprawy. Należy uzupełnić adres sądu rejonowego wraz z kodem pocztowym i miejscowością. W treści pisma należy wpisać imię i nazwisko pacjenta, a także jego numer PESEL. Należy podać nazwę wykonanego zabiegu. Należy wpisać wiek pacjenta. Należy określić stan pacjenta, wybierając jedno z podanych sformułowań i usuwając pozostałe: pacjent jest [stan pacjenta] / nie ma przedstawiciela ustawowego / skierowano wniosek o wydanie zgody do sądu opiekuńczego i sprawa jest zawisła pod sygnaturą. W przypadku skierowania wniosku do sądu opiekuńczego należy podać sygnaturę akt. Należy opisać stan zagrożenia, w jakim znajdował się pacjent. Należy wymienić wdrożone procedury medyczne, uzupełniając pola procedura_1, procedura_2 i procedura_3. Na koniec należy podpisać dokument.

Dane: adres, data, imię, kod_pocztowy, miejscowość, nazwa_zabiegu, nazwisko, pesel, procedura_1, procedura_2, procedura_3, stan_pacjenta, stan_zagrożenia, sygnatura, wiek

Informacja o udzieleniu świadczenia zdrowotnego przez Sąd Rejonowy w MIEJSCOWOŚĆ. Zabieg NAZWA_ZABIEGU wykonany u pacjenta IMIĘ NAZWISKO o numerze PESEL PESEL. Zaloguj się, aby przeczytać więcej szczegółów dotyczących pacjenta i jego stanu zdrowia.

[DATA], dnia [DATA] r.

Sąd Rejonowy w [MIEJSCOWOŚĆ][SYGNATURA] Wydział Rodzinny i Nieletnichul. [ADRES][KOD_POCZTOWY] [MIEJSCOWOŚĆ]

Na podstawie art. 34 ust. 8 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty informuję, że uPani / Pana [IMIĘ] [NAZWISKO] [PESEL] wykonano zabieg [NAZWA_ZABIEGU].

Pani/ Pan [IMIĘ] [NAZWISKO] ma [WIEK] lat. Pacjent jest [STAN_PACJENTA] / nie maprzedstawiciela ustawowego / skierowano wniosek o wydanie zgody do sądu opiekuńczego isprawa jest zawisła pod sygnaturą [SYGNATURA]. Stan zdrowia Pacjenta wymagałwdrożenia leczenia w trybie pilnym. Pacjent znajdował się w stanie [STAN_ZAGROŻENIA]. Wdrożono procedury medyczne polegające na:

1. [PROCEDURA_1]2. [PROCEDURA_2]3. [PROCEDURA_3]

Zał. Zaświadczenie lekarza prowadzącego.

__________

* Sądem właściwym jest sąd, w którego okręgu ma zostać udzielone świadczenie, czyli sąd właściwy dla miejsca udzielenia świadczenia.** Należy wybrać właściwe sformułowania.

Pacjent IMIĘ NAZWISKO o stanie STAN_PACJENTA, wymagający pilnego leczenia na podstawie sygnatury SYGNATURA. Procedury medyczne zostały zastosowane w celu pomocy pacjentowi w stanie STAN_ZAGROŻENIA.