Zawiadomienie o potrzebie rozważenia leczenia odwykowego

Prawo: medyczne
Kategoria: zawiadomienie
Instrukcja: W pierwszej linii należy wpisać miejscowość, z której wysyłane jest zawiadomienie, a następnie datę jego sporządzenia. Poniżej należy podać imię i nazwisko osoby zgłaszającej. Następnie należy wpisać adres zamieszkania osoby zgłaszającej. W adresie komisji należy uzupełnić adres Gminnej Komisji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych właściwej dla miejsca zamieszkania osoby, której dotyczy zawiadomienie. W treści zawiadomienia należy podać imię osoby, której dotyczy wniosek o leczenie odwykowe oraz jej datę urodzenia i adres. Należy również określić stopień pokrewieństwa osoby zgłaszającej z osobą, której dotyczy zawiadomienie, oraz podać imiona i nazwisko rodziców tej osoby wraz z adresem ich zamieszkania. W uzasadnieniu należy ponownie podać imię osoby, której dotyczy zawiadomienie, jej datę urodzenia, miejsce urodzenia oraz stan cywilny. Należy opisać relację osoby zgłaszającej z osobą, której dotyczy zawiadomienie. Następnie należy podać datę, od której osoba nadużywa substancji psychoaktywnych, nazwę tej substancji oraz szczegółowo opisać problem i uzasadnić potrzebę leczenia odwykowego. Należy zaznaczyć, czy osoba, której dotyczy zawiadomienie, dostrzega problem i czy wyraża zgodę na leczenie. Na końcu dokumentu należy podać imię i nazwisko osoby zgłaszającej.
Dane: adres, adres komisji, data, imię, nazwisko, nie_dostrzega/dostrzega_ale_odmowa, opis_problemu_i_uzasadnienie_wniosku, relacja_z_zgłoszonym, stan_cywilny, stopień_pokrewieństwa, substancja

Zawiadomienie o potrzebie rozważenia leczenia odwykowego to dokument skierowany do osób bliskich, której bliscy borykają się z problemem alkoholowym. Dokument ma na celu zwrócenie uwagi na konieczność zgłoszenia wniosku o poddanie się leczeniu odwykowemu przez osobę uzależnioną od alkoholu.

[DATA], dnia [DATA] r.

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[ADRES]

Gminna Komisja Rozwiązywania

Problemów Alkoholowych

w [ADRES]

Zawiadamiam o potrzebie rozważenia zasadności złożenia wniosku o zobowiązanie [IMIĘ], urodzonego/ej dnia [DATA] r. w [ADRES], [STOPIEŃ_POKREWIEŃSTWA] [IMIĘ] i [IMIĘ] małż. [NAZWISKO], zamieszkałego/ej w [ADRES], do poddania się leczeniu w zakładzie lecznictwa odwykowego.

Uzasadnienie

[IMIĘ] jest moim [STOPIEŃ_POKREWIEŃSTWA]. Urodził/a się dnia [DATA] r. w [ADRES]. Jest [STAN_CYWILNY]. [RELACJA_Z_ZGLOSZONYM].

Od dnia [DATA] r. [IMIĘ] systematycznie nadużywa [SUBSTANCJA]. [OPIS_PROBLEMU_I_UZASADNIENIE_WNIOSKU].

[IMIĘ] [NIE_DOSTRZEGA/DOSTRZEGA_ALE_ODMOWA] konieczności poddania się dobrowolnie leczeniu.

[IMIĘ] [NAZWISKO]

Zawiadomienie o potrzebie rozważenia leczenia odwykowego jest formalnym powiadomieniem o planowanej interwencji mającej na celu pomoc osobie uzależnionej od alkoholu w jej procesie rekonwalescencji.