Zawiadomienie o pozostaniu w szpitalu psychiatrycznym za zgodą
- Prawo
medyczne
- Kategoria
zawiadomienie
- Instrukcja
Należy rozpocząć od uzupełnienia danych firmy, wpisując nazwę firmy w miejscu [FIRMA] oraz adres firmy w miejscu [ADRES]. Następnie należy wpisać adres Sądu Rejonowego właściwego dla miejsca pobytu szpitala w polu [ADRES]. W pierwszym punkcie zawiadomienia ponownie wpisujemy nazwę i adres firmy. W polu [OKRES] należy wpisać datę ustania przyczyn przyjęcia i pobytu bez zgody. W kolejnym polu należy wpisać imię i nazwisko pacjenta. W drugim punkcie należy uzupełnić numer PESEL lub numer dowodu osobistego pacjenta. W przypadku braku numeru PESEL, należy podać nazwę i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz datę urodzenia. Należy również wpisać adres zamieszkania pacjenta. W trzecim punkcie należy zaznaczyć odpowiednią formę Pani/Pan i potwierdzić wyrażenie zgody na dalszy pobyt w szpitalu. W czwartym punkcie należy wpisać imię i nazwisko lekarza, który ocenia celowość dalszego pobytu pacjenta. Na końcu dokumentu kierownik podmiotu leczniczego wpisuje swoje imię, nazwisko i składa podpis.
- Dane
adres, adres pacjenta, adres sądu, data urodzenia, firma, imię, imię lekarza, nazwa dokumentu tożsamości, nazwisko, nazwisko lekarza, numer, numer dowodu osobistego, okres, pesel, rok
Zawiadomienie o pozostaniu w szpitalu psychiatrycznym za zgodą to dokument informujący o decyzji osoby przyjętej do szpitala zgodnie z przepisami ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Zawiera dane personalne oraz zgodę na dalszy pobyt. Dokument skupia się na ustaniu przyczyn przyjęcia do szpitala bez zgody.
[FIRMA]
[ADRES]
Sąd Rejonowy w [ADRES]
Wydział Rodzinny i Nieletnich
ZAWIADOMIENIE
o pozostaniu w szpitalu psychiatrycznym za zgodą osoby przyjętej do tego szpitala zgodnie z art. 35
ust. 2 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego
1. [FIRMA]
([FIRMA] [ADRES])
zawiadamia, że w dniu [OKRES] ustały przewidziane w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z [ROK] poz. [NUMER]) przyczyny przyjęcia i pobytu bez zgody w szpitalu psychiatrycznym
Pani/Pana*: [IMIĘ] [NAZWISKO]
2. Numer [PESEL]/[NUMER DOWODU OSOBISTEGO], w przypadku osoby, której nie nadano numeru [PESEL] – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz data urodzenia [DATA URODZENIA]
zamieszkałej(-go) w: [ADRES]
3. Pani/Pan* [IMIĘ] wyraził(a) zgodę na pozostanie w szpitalu psychiatrycznym.
4. Pobyt Pani/Pana* [IMIĘ] w szpitalu psychiatrycznym, w ocenie lekarza [IMIĘ] [NAZWISKO], jest celowy.
[IMIĘ] [NAZWISKO]
(imię, nazwisko i podpis kierownika podmiotu leczniczego)
*) Odpowiednie zakreślić.
Zawiadomienie o pozostaniu w szpitalu psychiatrycznym za zgodą to potwierdzenie zgody na dalszy pobyt oraz celowość pobytu według lekarza. Dokument podkreśla istotne zasady prawa dotyczące ochrony zdrowia psychicznego.