Zawiadomienie o pozostaniu w szpitalu psychiatrycznym za zgodą

Prawo

medyczne

Kategoria

zawiadomienie

Instrukcja

Należy rozpocząć od uzupełnienia danych firmy, wpisując nazwę firmy w miejscu [FIRMA] oraz adres firmy w miejscu [ADRES]. Następnie należy wpisać adres Sądu Rejonowego właściwego dla miejsca pobytu szpitala w polu [ADRES]. W pierwszym punkcie zawiadomienia ponownie wpisujemy nazwę i adres firmy. W polu [OKRES] należy wpisać datę ustania przyczyn przyjęcia i pobytu bez zgody. W kolejnym polu należy wpisać imię i nazwisko pacjenta. W drugim punkcie należy uzupełnić numer PESEL lub numer dowodu osobistego pacjenta. W przypadku braku numeru PESEL, należy podać nazwę i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz datę urodzenia. Należy również wpisać adres zamieszkania pacjenta. W trzecim punkcie należy zaznaczyć odpowiednią formę Pani/Pan i potwierdzić wyrażenie zgody na dalszy pobyt w szpitalu. W czwartym punkcie należy wpisać imię i nazwisko lekarza, który ocenia celowość dalszego pobytu pacjenta. Na końcu dokumentu kierownik podmiotu leczniczego wpisuje swoje imię, nazwisko i składa podpis.

Dane

adres, adres pacjenta, adres sądu, data urodzenia, firma, imię, imię lekarza, nazwa dokumentu tożsamości, nazwisko, nazwisko lekarza, numer, numer dowodu osobistego, okres, pesel, rok

Zawiadomienie o pozostaniu w szpitalu psychiatrycznym za zgodą to dokument informujący o decyzji osoby przyjętej do szpitala zgodnie z przepisami ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Zawiera dane personalne oraz zgodę na dalszy pobyt. Dokument skupia się na ustaniu przyczyn przyjęcia do szpitala bez zgody.

[FIRMA]

[ADRES]

 

Sąd Rejonowy w [ADRES]

Wydział Rodzinny i Nieletnich

 

ZAWIADOMIENIE

o pozostaniu w szpitalu psychiatrycznym za zgodą osoby przyjętej do tego szpitala zgodnie z art. 35

ust. 2 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego

 

1. [FIRMA]

([FIRMA] [ADRES])

 

zawiadamia, że w dniu [OKRES] ustały przewidziane w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z [ROK] poz. [NUMER]) przyczyny przyjęcia i pobytu bez zgody w szpitalu psychiatrycznym

 

Pani/Pana*: [IMIĘ] [NAZWISKO]

 

2. Numer [PESEL]/[NUMER DOWODU OSOBISTEGO], w przypadku osoby, której nie nadano numeru [PESEL] – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz data urodzenia [DATA URODZENIA]

zamieszkałej(-go) w: [ADRES]

 

3. Pani/Pan* [IMIĘ] wyraził(a) zgodę na pozostanie w szpitalu psychiatrycznym.

 

4. Pobyt Pani/Pana* [IMIĘ] w szpitalu psychiatrycznym, w ocenie lekarza [IMIĘ] [NAZWISKO], jest celowy.

 

 

[IMIĘ] [NAZWISKO]

(imię, nazwisko i podpis kierownika podmiotu leczniczego)

 

*) Odpowiednie zakreślić.

Zawiadomienie o pozostaniu w szpitalu psychiatrycznym za zgodą to potwierdzenie zgody na dalszy pobyt oraz celowość pobytu według lekarza. Dokument podkreśla istotne zasady prawa dotyczące ochrony zdrowia psychicznego.