Zawiadomienie o wypisaniu ze szpitala psychiatrycznego

Prawo: medyczne
Kategoria: zawiadomienie
Instrukcja: W polu [FIRMA] należy wpisać pełną nazwę szpitala psychiatrycznego. W polu [ADRES] (pierwsze wystąpienie) należy wpisać adres szpitala psychiatrycznego. W polu [DATA] (pierwsze wystąpienie) należy wpisać datę sporządzenia zawiadomienia. W polu [ADRES] (drugie wystąpienie) należy wpisać adres Sądu Rejonowego właściwego dla miejsca zamieszkania osoby wypisanej. W polu [DATA] (drugie wystąpienie) należy wpisać datę wypisania pacjenta ze szpitala. W polu [IMIĘ] [NAZWISKO] (pierwsze wystąpienie) należy wpisać imię i nazwisko pacjenta. W polu [PESEL] należy wpisać numer PESEL pacjenta. W polu [ADRES] (trzecie wystąpienie) należy wpisać adres zamieszkania pacjenta. W polu [IMIĘ] [NAZWISKO] (drugie wystąpienie) należy wpisać imię i nazwisko ordynatora lub lekarza kierującego oddziałem, który wypisuje pacjenta. Należy zakreślić odpowiednie stanowisko (ordynator lub lekarz kierujący oddziałem). W polu [UZASADNIENIE] należy wpisać uzasadnienie wypisania pacjenta, ze wskazaniem przesłanek, o których mowa w art. 35 ust. 1 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego. W polu [IMIĘ] [NAZWISKO] (trzecie wystąpienie) należy wpisać imię i nazwisko osoby podpisującej zawiadomienie. W polu [PODPIS] należy złożyć własnoręczny podpis.
Dane: adres, data, firma, imię, nazwisko, pesel, podpis, uzasadnienie

Zawiadomienie o wypisaniu ze szpitala psychiatrycznego informuje o procedurze wypisania osoby chorej psychicznie bez jej zgody, zgodnie z ustawą o ochronie zdrowia psychicznego. Dokument zawiera konieczne informacje o pacjencie oraz ordynatorze/lekarzu kierującym oddziałem. Uzasadnienie wypisania pacjenta również jest uwzględnione.

[FIRMA]

[ADRES], [DATA]

Sąd Rejonowy w [ADRES]

Wydział Rodzinny i Nieletnich

ZAWIADOMIENIE

o wypisaniu ze szpitala psychiatrycznego osoby chorej psychicznie przebywającej w szpitalu bez jej

zgody na podstawie art. 35 ust. 1 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego

1. [ADRES]

zawiadamia, że w dniu [DATA],

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[PESEL]

zamieszkała(-y) w: [ADRES]

został(a) wypisana(-y) ze szpitala.

2. Imię i nazwisko ordynatora/lekarza kierującego oddziałem wypisującego pacjenta *:

[IMIĘ] [NAZWISKO]

Uzasadnienie**): [UZASADNIENIE]

[IMIĘ] [NAZWISKO] [PODPIS]

*) Odpowiednie zakreślić.

**) Ze wskazaniem przesłanek, o których mowa w art. 35 ust. 1 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia

psychicznego (Dz. U. z 2018 r. poz. 1878).

Zawiadomienie o wypisaniu ze szpitala psychiatrycznego zawiera istotne informacje o pacjencie, ordynatorze oraz przebiegu procedury wypisania. Dokument jest ważny zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa dotyczącymi ochrony zdrowia psychicznego.