Zgłoszenie dodatniego wyniku badania laboratoryjnego
- Prawo
medyczne
- Kategoria
zgłoszenie
- Instrukcja
W nagłówku dokumentu należy umieścić nazwę i dane identyfikacyjne instytucji zgłaszającej. Należy umieścić pieczątkę instytucji. W polu adresat należy wpisać nazwę instytucji, do której kierowane jest zgłoszenie. W polu adres należy wpisać adres instytucji, do której kierowane jest zgłoszenie. W polu kod identyfikacyjny należy wpisać odpowiedni kod. W części I należy wpisać numer księgi rejestracyjnej. W części II należy wpisać terytorium. W części III należy wpisać nazwę firmy. W części IV należy wpisać specjalność. W punkcie I.1 należy wpisać nazwę rozpoznanego czynnika chorobotwórczego. W punkcie I.2 należy wpisać datę rozpoznania w formacie dd/mm/rrrr. Należy zaznaczyć odpowiednią metodę diagnostyczną checkboxem. Jeśli metoda diagnostyczna jest inna niż wymienione, należy ją wpisać w polu "Inne". W punkcie II.1 należy wpisać nazwisko osoby zakażonej. W punkcie II.2 należy wpisać imię osoby zakażonej. W punkcie II.3 należy wpisać datę urodzenia osoby zakażonej w formacie dd/mm/rrrr. W punkcie II.4 należy wpisać PESEL lub inny numer identyfikacyjny osoby zakażonej. W punkcie II.5 należy wpisać inny numer, jeśli dotyczy. W punkcie II.6 należy wpisać płeć osoby zakażonej. W punkcie II.7 należy wpisać narodowość osoby zakażonej. W punktach II.8-II.13 należy wpisać adres zamieszkania lub czasowego pobytu osoby zakażonej. W punktach II.14-II.19 należy wpisać adres zameldowania na stałe, jeśli jest inny niż adres zamieszkania. W punkcie III.1 należy wpisać datę pobrania próby w formacie dd/mm/rrrr. W punkcie III.2 należy zaznaczyć checkboxem, skąd pochodziła badana próba. Jeśli próba pochodziła od chorego hospitalizowanego, należy podać adres szpitala. Jeśli próba została pobrana z innego powodu, należy go wpisać. W punkcie III.3 należy wpisać "tak" lub "nie", w zależności od tego, czy rozpoznanie będzie podlegało weryfikacji. W punkcie III.4 należy wpisać nazwę krajowego ośrodka referencyjnego ds. diagnostyki. W części IV należy umieścić pieczątkę imienną kierownika laboratorium, jego podpis oraz numer telefonu kontaktowego. W polu uwagi/informacje dodatkowe można wpisać wszelkie dodatkowe informacje.
- Dane
adres, badania, choroby, data, firma, gmina, imię, inny numer, kod pocztowy, miejscowość, narodowość, nazwa, nazwisko, numer domu, numer lokalu, pesel/numer, podpis, powód, płeć, specjalność, sygnatura, tak/nie, telefon, terytorium, ulica, uwagi/informacje dodatkowe
Dokument 'Zgłoszenie dodatniego wyniku badania laboratoryjnego' zawiera istotne informacje dotyczące rozpoznania czynnika chorobotwórczego, danych osobowych zakażonej osoby oraz procedur diagnostycznych. Dokument składa się z kilku sekcji, takich jak: rozpoznanie, dane osobowe, informacje dotyczące pobrania próbki oraz dane zgłaszającego kierownika laboratorium. Zawiera również miejsce na uwagi i informacje dodatkowe.
[NAGŁÓWEK DOKUMENTU]
[PIECZĄTKA]
[ADRESAT][INSTYTUCJA]w [ADRES]
[KOD IDENTYFIKACYJNY]
Część I. Nr ks. rej. [SYGNATURA]
Część II. [TERYTORIUM]
Część III. [FIRMA]
Część IV. [SPECJALNOŚĆ]
I. ROZPOZNANO
1. Czynnik chorobotwórczy: [CHOROBY]
2. Data rozpoznania (dd/mm/rrrr): / [DATA] /Metoda diagnostyczna:
[CHECKBOX] preparat bezpośredni[CHECKBOX] badania bakteriologiczne[CHECKBOX] badanie wirusologiczne[CHECKBOX] badanie serologiczne[CHECKBOX] badanie molekularne[CHECKBOX] Inne (wpisać jakie): [BADANIA]
II. DANE OSOBY ZAKAŻONEJ
1. Nazwisko: [NAZWISKO]
2. Imię: [IMIĘ]
3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr): / [DATA] /
4. [PESEL/NUMER]: [NUMER]
5. [INNY NUMER]: [NUMER]
6. Płeć: [PŁEĆ]
7. Narodowość: [NARODOWOŚĆ]
Adres zamieszkania (czasowego pobytu)
8. Kod pocztowy: [KOD POCZTOWY]
9. Miejscowość: [MIEJSCOWOŚĆ]
10. Gmina: [GMINA]
11. Ulica: [ULICA]
12. Numer domu: [NUMER DOMU]
13. Numer lokalu: [NUMER LOKALU]
Adres zameldowania na stałe miejsce pobytu (wypełnić, jeżeli adres zameldowania jest inny niż adres zamieszkania/czasowego pobytu)
14. Kod pocztowy: [KOD POCZTOWY]
15. Miejscowość: [MIEJSCOWOŚĆ]
16. Gmina: [GMINA]
17. Ulica: [ULICA]
18. Numer domu: [NUMER DOMU]
19. Numer lokalu: [NUMER LOKALU]
III. INNE INFORMACJE
1. Data pobrania próby (dd/mm/rrrr): / [DATA] /
2. Badania próba pochodziła:[CHECKBOX] od chorego hospitalizowanego, adres szpitala: [ADRES][CHECKBOX] od chorego ambulatoryjnego[CHECKBOX] została pobrana z innego powodu (jaki): [POWÓD][CHECKBOX] była badaniem przesiewowym
3. Rozpoznanie będzie podlegało weryfikacji w krajowym ośrodku ds. diagnostyki mikrobiologicznej lub serologicznej: [TAK/NIE]
4. Nazwa krajowego ośrodka referencyjnego ds. diagnostyki: [NAZWA]
IV. DANE ZGŁASZAJĄCEGO KIEROWNIKA LABORATORIUM
[PIECZĄTKA IMIENNA] Podpis: [PODPIS] Telefon kontaktowy: ([TELEFON])
[UWAGI/INFORMACJE DODATKOWE]
Dokument 'Zgłoszenie dodatniego wyniku badania laboratoryjnego' jest kompleksowym zbiorem informacji dotyczących rozpoznania czynnika chorobotwórczego, danych osobowych pacjenta, w tym adresów zamieszkania i zameldowania, oraz informacji o pobranej próbce. Zawiera także dane kontaktowe zgłaszającego kierownika laboratorium.