Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej

Prawo: medyczne
Kategoria: zgłoszenie
Instrukcja: Należy rozpocząć od wstawienia pieczęci zgłaszającego w wyznaczonym miejscu. Następnie należy wpisać nazwę i adres placówki zgłaszającej podejrzenie. W kolejnym kroku należy podać imię i nazwisko osoby, której dotyczy zgłoszenie. Należy również uzupełnić datę urodzenia oraz adres zamieszkania tej osoby. Konieczne jest podanie numeru identyfikacyjnego, takiego jak PESEL. W sekcji dotyczącej aktualnego miejsca pełnienia służby lub pracy, należy wpisać nazwę i adres jednostki. Należy podać stanowisko. Jeżeli stosunek służbowy lub pracy ustał, należy skreślić fragment "którego stosunek służbowy/pracy ustał". Następnie należy uzupełnić dane dotyczące miejsca zatrudnienia, w którym wystąpiło zagrożenie będące powodem zgłoszenia, wpisując nazwę jednostki, adres oraz stanowisko służbowe lub pracy. W polu "Pełna nazwa choroby, której dotyczy zgłoszenie" należy wpisać pełną nazwę choroby. Należy podać trzyznakowy kod jednostki chorobowej według klasyfikacji ICD-10. W polu "Rodzaj narażenia zawodowego" należy opisać rodzaj narażenia zawodowego, które wskazuje się jako przyczynę choroby. Należy określić okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby. W polu "Uzasadnienie podejrzenia choroby w związku ze służbą/pracą" należy uzasadnić podejrzenie choroby w związku ze służbą lub pracą. Na końcu dokumentu należy wpisać datę oraz imię i nazwisko osoby zgłaszającej podejrzenie choroby w związku ze służbą lub pracą.
Dane: adres, adres zamieszkania, data, imię, kod icd-10, nazwa choroby, nazwa jednostki, nazwa placówki, nazwisko, numer identyfikacyjny, okres narażenia, rodzaj narażenia, stanowisko, uzasadnienie

Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej jest dokumentem służącym zgłoszeniu podejrzenia związku choroby z wykonywaną służbą lub pracą. Formularz ten zawiera informacje personalne zgłaszającego oraz szczegóły dotyczące miejsca pracy oraz rodzaju choroby. Wypełnienie zgłoszenia jest istotne zarówno dla pracowników, jak i pracodawców w kontekście ochrony zdrowia i bezpieczeństwa zawodowego.

Pieczęć zgłaszającego

[NAZWA PLACÓWKI][ADRES]

Zgłoszenie podejrzenia związku choroby ze służbą/pracą

Imię i nazwisko: [IMIĘ] [NAZWISKO]Data urodzenia: [DATA]Adres zamieszkania: [ADRES][NUMER IDENTYFIKACYJNY]

Aktualne miejsce pełnienia służby/pracy:[NAZWA JEDNOSTKI][ADRES]

[STANOWISKO] - [STANOWISKO], którego stosunek służbowy/pracy ustał*)

Miejsce zatrudnienia, w którym wystąpiło zagrożenie będące powodem zgłoszenia podejrzenia związku choroby ze służbą/pracą:

[NAZWA JEDNOSTKI][ADRES]

Stanowisko służbowe/pracy: [STANOWISKO]

Pełna nazwa choroby, której dotyczy zgłoszenie: [NAZWA CHOROBY]

Pozycja trzyznakowa jednostki chorobowej według ICD-10: [KOD ICD-10]

Rodzaj narażenia zawodowego, które wskazuje się jako przyczynę związku choroby ze służbą/pracą: [RODZAJ NARAŻENIA]

Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby w związku ze służbą/pracą: [OKRES NARAŻENIA]

Uzasadnienie podejrzenia choroby w związku ze służbą/pracą: [UZASADNIENIE]

[DATA] [IMIĘ] [NAZWISKO](data) (imię i nazwisko osoby zgłaszającej podejrzenie choroby w związku ze służbą/pracą)

_____________*) Niepotrzebne skreślić.

Dokument 'Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej' jest niezwykle istotnym narzędziem w procesie badania i ewentualnego potwierdzenia związku choroby z pracą. Poprawne wypełnienie zgłoszenia oraz udokumentowanie wszystkich niezbędnych informacji może mieć kluczowe znaczenie dla ustalenia odpowiedzialności pracodawcy i zapewnienia odpowiedniej opieki zdrowotnej zgłaszającemu.