Zgoda na badanie pacjenta małoletniego ubezwłasnowolnionego

Prawo

medyczne

Kategoria

zgoda

Instrukcja

Należy rozpocząć od wypełnienia nazwy dokumentu, która brzmi "Zgoda na badanie pacjenta małoletniego ubezwłasnowolnionego". Następnie należy wstawić pieczęć instytucji, w której dokument jest sporządzany. W kolejnym kroku należy powtórzyć tytuł dokumentu: "Zgoda na badanie pacjenta małoletniego ubezwłasnowolnionego". W sekcji danych pacjenta należy uzupełnić wszystkie niezbędne informacje, takie jak imię, nazwisko, data urodzenia, PESEL i adres. W sekcji danych opiekuna należy podać imię, nazwisko, adres oraz dane kontaktowe. W polu status opiekuna należy wpisać precyzyjne określenie relacji z pacjentem, np. matka, ojciec, opiekun prawny. W polu czynność należy dokładnie określić, na co wyrażana jest zgoda, np. badanie lekarskie, zabieg chirurgiczny, podanie leku. W polu właściwość należy opisać stan pacjenta uzasadniający przeprowadzenie czynności, np. zły stan zdrowia, konieczność diagnostyki. Następnie należy uzupełnić adres, miejscowość, datę i godzinę podpisania oświadczenia oraz imię i nazwisko opiekuna. Opiekun powinien złożyć swój podpis. W kolejnym kroku osoba odbierająca oświadczenie powinna potwierdzić tożsamość opiekuna na podstawie okazanego dokumentu tożsamości. Na końcu należy uzupełnić adres i miejscowość, datę oraz imię, nazwisko i podpis osoby odbierającej oświadczenie.

Dane

adres, adres opiekuna, adres pacjenta, czynność, dane kontaktowe opiekuna, data, data urodzenia pacjenta, godzina, imię i nazwisko osoby odbierającej oświadczenie, imię opiekuna, imię pacjenta, instytucja, miejscowość, nazwa dokumentu, nazwisko opiekuna, nazwisko pacjenta, pesel pacjenta, podpis opiekuna, podpis osoby odbierającej oświadczenie, status opiekuna, status opiekuna prawnego, tytuł dokumentu, właściwość

Zgoda na badanie małoletniego ubezwłasnowolnionego to oficjalny dokument, który pozwala na przeprowadzenie określonych czynności leczniczych na pacjencie. Oświadczenie to jest wyrażane przez opiekuna prawnego osoby niezdolnej do samodzielnej decyzji. Dokument ten reguluje kwestie związane z leczeniem i opieką nad pacjentem małoletnim, który nie jest w stanie udzielić zgody na badanie oraz dalsze działania medyczne.

[NAZWA DOKUMENTU]

....................................................................................(pieczęć [INSTYTUCJA])

[TYTUŁ DOKUMENTU]

[DANE PACJENTA]: [WARTOŚĆ]

[DANE PACJENTA]: [WARTOŚĆ]

[DANE PACJENTA]: [WARTOŚĆ]

[DANE OPIEKUNA]: [WARTOŚĆ]

[DANE OPIEKUNA]: [WARTOŚĆ]

Działając jako [STATUS OPIEKUNA], oświadczam, że wyrażam zgodę na [CZYNNOŚĆ] pacjenta:[DANE PACJENTA]którego stan [WŁAŚCIWOŚĆ] wymaga przeprowadzenia [CZYNNOŚĆ] i oceny zasadności podjęcia dalszychdziałań, jakie zostaną uznane za konieczne.Ponadto oświadczam, że sprawuję nad ww. pacjentem [STATUS OPIEKUNA], a kontakt zjego [STATUS OPIEKUNA PRAWNEGO] obecnie nie jest możliwy i nie może on wyrazić zgodyw tym zakresie.

[ADRES](miejscowość, data, godzina)

[IMIĘ] [NAZWISKO](podpis [STATUS OPIEKUNA])

Przed podpisaniem ww. oświadczenia potwierdziłam(-em) tożsamość ww. [STATUS OPIEKUNA]pacjenta na podstawie okazanego mi dokumentu tożsamości.

[ADRES](miejscowość, data)

[IMIĘ] [NAZWISKO](imię i nazwisko oraz podpis osobyodbierającej oświadczenie od pacjenta)

Zgoda na badanie pacjenta małoletniego ubezwłasnowolnionego pozwala opiekunowi prawnemu zaakceptować niezbędne czynności medyczne w imieniu niezdolnego do decydowania pacjenta. Dokument ten stanowi ważne zabezpieczenie prawne umożliwiające podejmowanie działań leczniczych w sytuacjach nagłych.