Zgoda na leczenie protetyczne
- Prawo
medyczne
- Kategoria
zgoda
- Instrukcja
Należy rozpocząć od wpisania nazwy dokumentu, czyli "Zgoda na leczenie protetyczne". Następnie należy uzupełnić dane osobowe pacjenta: imię, nazwisko, PESEL oraz adres zamieszkania. W kolejnym kroku należy sprecyzować treść zgody, np. "Zgoda pacjenta na leczenie protetyczne" lub "Zgoda pacjenta na wykonanie licówek". Dalej należy opisać planowany i zaakceptowany projekt leczenia, szczegółowo określając rodzaj i zakres planowanych uzupełnień protetycznych. Jeśli jest to konieczne, można dodać tabelę z planem leczenia, wyszczególniając ząb, procedurę leczniczą, koszt procedury oraz ewentualne uwagi. W tabeli należy również podać łączną kwotę za planowane leczenie. Pacjent powinien zaznaczyć odpowiednie opcje dotyczące ankiety zdrowia, zaznaczając "TAK" lub "NIE". Należy wpisać rodzaj dokumentacji, na której wykonanie pacjent wyraża zgodę, np. "radiologicznej i fotograficznej", oraz określić moment po jakim leczeniu dokumentacja ta będzie wykonywana, np. "po założeniu uzupełnień". W kolejnym punkcie należy wpisać część ciała, której dotyczy estetyka pracy, np. "zębów". W punkcie 8 należy wpisać rodzaj leczenia. W punktach od 10 do 17, jeśli są obecne, należy uzupełnić informacje specyficzne dla danego rodzaju leczenia, np. dotyczące higieny, wizyt kontrolnych, kosztów, rat itp. W sekcji "INFORMACJE DLA PACJENTA" lekarz powinien umieścić szczegółowy opis procedury, ryzyka, przeciwwskazań, zaleceń itp. Na koniec lekarz i pacjent (lub opiekun) powinni złożyć podpisy, a także wpisać datę i miejscowość. W razie potrzeby można dodać dodatkowe sekcje, np. "Akceptacja / Uwagi" lub "Akceptacja pracy".
- Dane
adres, część ciała, data, imię, informacje dla pacjenta, koszt procedury, kwota, miejscowość, nazwisko, pesel, planowany i zaakceptowany projekt leczenia, podpis i pieczątka lekarza, podpis pacjenta/opiekuna, procedura lecznicza, rodzaj dokumentacji, rodzaj leczenia, uwagi, zakończenie leczenia, ząb
Zgoda na leczenie protetyczne to oficjalny dokument, w którym pacjent udziela zgody na zaplanowane i zaakceptowane uzupełnienia protetyczne. Dokument zawiera m.in. plan leczenia oraz klauzule dotyczące informowania lekarza o zmianach stanu zdrowia i zgody na wykonanie dokumentacji radiologicznej i fotograficznej.
[NAZWA DOKUMENTU]
[IMIĘ] [NAZWISKO] [PESEL] [ADRES]
[Treść specyficzna dla rodzaju leczenia, np. "Zgoda pacjenta na leczenie protetyczne", "Zgoda pacjenta na wykonanie licówek"]
[Planowany i zaakceptowany projekt leczenia, np.: "Rozpoznanie oraz planowany i zaakceptowany przez Pacjenta projekt uzupełnień protetycznych:", "Planowany, zaakceptowany przez pacjenta projekt licówek:"] ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................
[Tabela z planem leczenia - opcjonalnie] Ząb | Procedura lecznicza | Koszt procedury | Uwagi ---|---|---|--- ... | ... | ... | ... Łącznie: | | [KWOTA] |
OŚWIADCZAM, ŻE:
1. Zostałem(-am) poinformowany(-a) o wszelkich okolicznościach i ryzyku związanym z odmową zgody na rekomendowane świadczenia.
2. Udzieliłem(-am) pisemnie aktualnych informacji co do mojego stanu zdrowia zgodnie z:
- ankietą zdrowia stanowiącą załącznik do niniejszej zgody TAK/NIE - ankietą zdrowia w dokumentacji pacjenta (bez zmian) TAK/NIE - nie znam żadnych przeciwwskazań medycznych TAK/NIE
3. O wszelkich zmianach stanu mojego zdrowia zobowiązuję się powiadomić pisemnie lekarza prowadzącego. Przyjmuję do wiadomości, że ww. dane są danymi poufnymi.
4. Wyrażam zgodę na wykonywanie dokumentacji [RODZAJ DOKUMENTACJI, np. radiologicznej i fotograficznej] podczas leczenia i po [ZAKOŃCZENIE LECZENIA, np. założeniu uzupełnień].
5. Każdy etap dotyczący estetyki pracy, tj. dobór koloru, kształtu i ustawienia [CZEŚĆ CIAŁA, np. zębów], zostanie przeze mnie zatwierdzony podpisem. Jeżeli po tym fakcie chciałbym(-abym) dokonać zmian, zobowiązuję się do pokrycia kosztów z tym związanych.
6. Stwierdzam, że odpowiedzi udzielone na wszystkie pytania dotyczące leczenia, a także możliwych powikłań i alternatywnych sposobów leczenia (włącznie z zaniechaniem leczenia) były dla mnie zrozumiałe i wyczerpujące.
7. Wiem, że mogę odwołać zgodę na leczenie i wówczas zobowiązuję się pokryć koszty wszystkich etapów pracy do czasu odwołania zgody. Odwołanie zgody musi nastąpić pisemnie.
8. Zostałem(-am) poinformowany(-a) o celu, konieczności i możliwości [RODZAJ LECZENIA], a także o istocie zabiegu, normalnych następstwach oraz możliwości wystąpienia powikłań i ewentualnej konieczności dodatkowego leczenia.
9. Przeczytałem(-am) i zrozumiałem(-am) powyższe zasady, uzyskałem(-am) wszelkie wyjaśnienia dotyczące leczenia. Zostałem(-am) poinformowany(-a) o alternatywnych możliwościach leczenia, ich wadach, zaletach i ryzyku. Miałem(-am) możliwość zadawania pytań i uzyskałem(-am) dodatkowe wyjaśnienia.
[Punkty 10-17 - opcjonalnie, w zależności od rodzaju leczenia, np. dotyczące higieny, wizyt kontrolnych, kosztów, rat, itp.]
...
[INFORMACJE DLA PACJENTA - Specyficzne dla rodzaju leczenia. Zawiera opis procedury, ryzyka, przeciwwskazania, zalecenia, itp.] ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................
[PODPIS I PIECZĘĆ LEKARZA] [PODPIS PACJENTA/OPIEKUNA] [DATA] [MIEJSCOWOŚĆ]
[Dodatkowe sekcje, np. "Akceptacja / Uwagi", "Akceptacja pracy" - opcjonalnie]
Zgoda na leczenie protetyczne zawiera kluczowe zapisy dotyczące informowania lekarza o zmianach zdrowotnych, zgody na dokumentację oraz konieczności zatwierdzenia estetyki pracy. Dokument jest wyrazem świadomego podejścia pacjenta do leczenia protetycznego.