Zgoda na leczenie zachowawcze

Prawo

medyczne

Kategoria

zgoda

Instrukcja

Należy wybrać jedną z dwóch opcji umieszczenia danych pacjenta: w treści dokumentu lub w osobnej sekcji. W przypadku opcji pierwszej, należy uzupełnić imię i nazwisko pacjenta w wyznaczonym miejscu w treści dokumentu. W przypadku opcji drugiej, należy uzupełnić imię i nazwisko pacjenta w osobnej sekcji oraz ewentualnie inne dane, takie jak PESEL czy adres. Należy określić rodzaj leczenia, na które wyrażana jest zgoda. Należy wpisać stanowisko, imię i nazwisko osoby udzielającej leczenia. W sekcji oświadczenia należy uzupełnić rodzaj zabiegu lub leczenia. W punkcie czwartym opcjonalnie można poinformować o stanie zdrowia i przyjmowanych lekach. W punkcie piątym opcjonalnie można wyrazić zgodę na wykonanie dokumentacji, określając jej rodzaj. W punkcie szóstym opcjonalnie można zaakceptować koszty wykonania zabiegu lub leczenia, podając kwotę. W punkcie siódmym opcjonalnie można określić, że zgoda obowiązuje do momentu jej odwołania w formie pisemnej. W sekcji opcjonalne klauzule/informacje można dodać dodatkowe informacje. W sekcji załączniki należy wymienić ewentualne załączniki do zgody. Na końcu dokumentu pacjent lub opiekun oraz osoba udzielająca leczenia powinni złożyć podpisy, podać datę i miejscowość. Opcjonalnie można dodać pieczątkę.

Dane

adres, data, imię, kwota, lista załączników, miejscowość, nazwisko, pesel, podpis, podpis pacjenta/opiekuna, rodzaj dokumentacji, rodzaj leczenia, rodzaj zabiegu/leczenia, stanowisko

Zgoda na leczenie zachowawcze to dokument, w którym pacjent wyraża zgodę na określony rodzaj leczenia. Zawiera klauzule dotyczące informacji o zabiegu, możliwych ryzykach, zmianach w zakresie leczenia oraz akceptację kosztów. Daje pacjentowi możliwość wyrażenia zgody na dokumentację medyczną i określa czas obowiązywania zgody. Dokument zawiera miejsce na podpis pacjenta, lekarza oraz datę.

[OPCJA 1 - DANE PACJENTA W TREŚCI]

Ja, niżej podpisany(-a) [IMIĘ] [NAZWISKO], wyrażam zgodę na [RODZAJ LECZENIA] u mnie/umojego syna/mojej córki/mojego podopiecznego [IMIĘ] [NAZWISKO] w zakresie poniżej opisanymprzez [STANOWISKO] [IMIĘ] [NAZWISKO].

 

[OPCJA 2 - DANE PACJENTA OSOBNO]

Imię i nazwisko pacjenta: [IMIĘ] [NAZWISKO]

[INNE DANE PACJENTA, np. PESEL, ADRES]

 

OŚWIADCZAM, ŻE:

 

1. Zostałem(-am) poinformowany(-a) o:

    - [RODZAJ ZABIEGU/LECZENIA] i przewidywanym czasie jego trwania;

    - Możliwych sposobach znieczulenia;

    - Możliwych do osiągnięcia efektach [ZABIEGU/LECZENIA] i przewidywanym wyniku;

    - Możliwości wystąpienia następstw związanych z [ZABIEGEM/LECZENIEM];

    - Przewidywanym przebiegu gojenia i możliwych powikłaniach.

 

2. Rozumiem, że zakres [ZABIEGU/LECZENIA] może ulec zmianie.

 

3. Udzielone mi informacje dotyczące planowanego [ZABIEGU/LECZENIA], związanego z nim   ryzyka i możliwości wystąpienia powikłań są dla mnie jasne i zrozumiałe.

 

4. [OPCJONALNIE] Poinformowałem(-am) [STANOWISKO] o stanie mojego zdrowia i przyjmowanych lekach.

 

5. [OPCJONALNIE] Wyrażam zgodę na wykonanie dokumentacji [RODZAJ DOKUMENTACJI, np. radiologicznej, fotograficznej].

 

6. [OPCJONALNIE] Akceptuję podane mi koszty wykonania [ZABIEGU/LECZENIA] w wysokości [KWOTA].

 

7. [OPCJONALNIE] Zgoda ta obowiązuje do momentu jej odwołania w formie pisemnej.

 

[OPCJONALNIE - DODATKOWE KLAUZULE/INFORMACJE]

 

W załączeniu:

 

[LISTA ZAŁĄCZNIKÓW, np. ankieta zdrowia, zgoda na przetwarzanie danych]

 

[PODPIS PACJENTA/OPIEKUNA]                           [PODPIS [STANOWISKO]]

[DATA] [MIEJSCOWOŚĆ]                                     [DATA] [MIEJSCOWOŚĆ]

[PIECZĄTKA - OPCJONALNIE]

Zgoda na leczenie zachowawcze zawiera kluczowe informacje dotyczące zgody pacjenta na leczenie oraz postanowienia dotyczące ewentualnych zmian w zakresie leczenia. Dokument ten jest ważny dla zapewnienia pełnej świadomości pacjenta co do planowanego zabiegu. Zgodnie z obowiązującymi zasadami, zawiera również klauzule dotyczące ewentualnych kosztów leczenia oraz formy odwołania zgody.