Zgoda na zabieg chirurgiczny ekstrakcji zęba

Prawo: medyczne
Kategoria: zgoda
Instrukcja: Dokument należy rozpocząć od wpisania rodzaju leczenia, na które pacjent wyraża zgodę. Następnie pacjent powinien wpisać swoje imię, nazwisko oraz dane identyfikacyjne, takie jak PESEL, data urodzenia, adres. W kolejnym kroku pacjent powinien zaznaczyć, czy udzielił pisemnie wyczerpujących i prawdziwych informacji co do swojego stanu zdrowia, zaznaczając TAK lub NIE przy nazwach odpowiednich dokumentów. Pacjent zobowiązuje się powiadomić pisemnie lekarza prowadzącego o wszelkich zmianach stanu swojego zdrowia. Należy wpisać rodzaj dokumentacji, która będzie wykonywana. Następnie należy opisać zabieg, na który wyrażana jest zgoda. Pacjent powinien wpisać imię i nazwisko lekarza przeprowadzającego zabieg. Należy zamieścić szczegółowy opis zabiegu i możliwych powikłań. W dokumencie powinny znaleźć się zalecenia przed zabiegiem. Pacjent potwierdza, że został poinformowany o technice zabiegu, jego przebiegu, warunkach, w jakich będzie wykonywany, ryzyku powikłań, dodatkowych informacjach o ryzyku, zasadach higieny, wpływie złych nawyków, a także wskazaniach odnośnie do postępowania po zabiegu. Należy wymienić konsekwencje zabiegu. Pacjent powinien wpisać przeciwwskazania według swojej wiedzy i obaw dotyczących stanu zdrowia oraz przyjmowanych leków, lub wpisać "brak", jeśli takich nie ma. Należy zawrzeć informację o kosztach zabiegu i potwierdzenie ich akceptacji. Pacjent potwierdza zapoznanie się z treścią zgody, uzyskanie wyjaśnień, informacji o alternatywnych możliwościach leczenia, braku gwarancji sukcesu oraz możliwości zadawania pytań. Należy wpisać informację o możliwości zmiany koncepcji leczenia. Pacjent powinien wpisać swoje zobowiązania. Pacjent potwierdza wyrażenie zgody na zabieg zgodnie z podaną podstawą prawną i celem zgody, a także świadomość możliwości odwołania zgody pisemnie. Należy zaznaczyć, czy do zgody są dołączone załączniki i jakie, zaznaczając TAK lub NIE. Należy wpisać informacje o dodatkowych badaniach. Lekarz przeprowadzający zabieg wpisuje swoje imię, nazwisko, specjalizację i składa podpis. Pacjent składa swój podpis. Na końcu dokumentu należy wpisać miejscowość i datę. Pacjent podpisuje każdą stronę dokumentu, osobiście wpisuje datę i miejscowość oraz dane dotyczące stanu zdrowia, leków, przeciwwskazań i obaw.
Dane: cel zgody, dane identyfikacyjne, data, dodatkowe informacje o ryzyku, dokument 1, dokument 2, dokument 3, imię, informacja o braku gwarancji, informacja o kosztach, informacja o możliwości zmiany koncepcji leczenia, informacje, informacje o alternatywach, informacje o dodatkowych badaniach, informacje o higienie, informacje o złych nawykach, miejscowość, nazwisko, opis zabiegu, podstawa prawna, rodzaj dokumentacji, rodzaj leczenia, specjalizacja, szczegółowy opis zabiegu i możliwych powikłań, warunki zabiegu, wymienienie konsekwencji, wymienienie możliwych powikłań, zabieg, zalecenia przed zabiegiem, zalecenie 1, zalecenie 2, zalecenie 3, zalecenie 4, zalecenie 5, zalecenie 6, zalecenie 7, zalecenie 8, załącznik 1, załącznik 2, zobowiązania pacjenta

Zgoda na zabieg chirurgiczny ekstrakcji zęba to dokument, w którym pacjent wyraża zgodę na przeprowadzenie leczenia chirurgicznego. Podczas zabiegu lekarz prezentuje szczegółowy opis procedury oraz możliwe skutki uboczne. Pacjent zobowiązuje się także do przestrzegania zaleceń przed i po zabiegu oraz akceptuje koszty związane z leczeniem.

Zgoda pacjenta na [RODZAJ LECZENIA]

..............................................[IMIĘ] [NAZWISKO] [DANE IDENTYFIKACYJNE]

Niniejszym wyrażam zgodę na leczenie z zakresu [DZIEDZINA MEDYCYNY].

Oświadczam, że udzieliłem(-am) pisemnie wyczerpujących i prawdziwych informacji co do mojego stanu zdrowia – zgodnie z:

– [DOKUMENT 1] TAK/NIE– [DOKUMENT 2] TAK/NIE– [DOKUMENT 3] TAK/NIE

O wszelkich zmianach stanu mojego zdrowia zobowiązuję się powiadomić pisemnie lekarza prowadzącego. Wyrażam zgodę na wykonanie dokumentacji [RODZAJ DOKUMENTACJI].

Leczenie będzie polegać na: [OPIS ZABIEGU]

Lekarz przeprowadzający [ZABIEG]: [IMIĘ] [NAZWISKO][SZCZEGÓŁOWY OPIS ZABIEGU I MOŻLIWYCH POWIKŁAŃ]

Zalecenia przed zabiegiem: [ZALECENIA PRZED ZABIEGIEM]

Zostałem(-am) poinformowany(-a):

1) o technice zabiegu i szczegółowo zaznajomiony(-a) z całym przebiegiem proponowanego leczenia, a także o tym, że zabieg wykonywany będzie w [WARUNKI ZABIEGU];

2) o ryzyku i możliwości wystąpienia powikłań (w trakcie lub po zabiegu), takich jak:[WYMIENIENIE MOŻLIWYCH POWIKŁAŃ];

3) [DODATKOWE INFORMACJE O RYZYKU];

4) [INFORMACJE O HIGIENIE];

5) [INFORMACJE O ZŁYCH NAWYKACH];

6) o wskazaniach odnośnie do postępowania po zabiegu, a w szczególności o: a) [ZALECENIE 1]; b) [ZALECENIE 2]; c) [ZALECENIE 3]; d) [ZALECENIE 4]; e) [ZALECENIE 5]; f) [ZALECENIE 6]; g) [ZALECENIE 7]; h) [ZALECENIE 8].

Konsekwencje [ZABIEGU]:[WYMIENIENIE KONSEKWENCJI]

Przeciwwskazania według wiedzy i obaw pacjenta dotyczące stanu zdrowia oraz przyjmowanych leków (proszę wypisać lub wpisać „brak”):

[INFORMACJE]

Zostały mi przedstawione koszty, które [INFORMACJA O KOSZTACH], i w całości je akceptuję.

Powyższe zasady przeczytałem(-am) i zrozumiałem(-am), uzyskałem(-am) również wszelkie wyjaśnienia dotyczące leczenia w moim przypadku. Zostałem(-am) poinformowany(-a) o alternatywnych możliwościach leczenia, z zaniechaniem leczenia włącznie. [INFORMACJE O ALTERNATYWACH] Rozumiem, że [INFORMACJA O BRAKU GWARANCJI].

Miałem(-am) możliwość swobodnego zadawania pytań i uzyskałem(-am) dodatkowe wyjaśnienia.

[INFORMACJA O MOŻLIWOŚCI ZMIANY KONCEPCJI LECZENIA]

Zobowiązuję się do [ZOBOWIĄZANIA PACJENTA].

W związku z powyższym po zapoznaniu się i zrozumieniu treści powyższej zgody oraz uzyskaniu jasnych i zrozumiałych dla mnie informacji dodatkowych zgodnie z [PODSTAWA PRAWNA] wyrażam zgodę na [CEL ZGODY].Wiem, że mogę odwołać zgodę na leczenie, w takim przypadku uczynię to pisemnie.

W załączeniu:– [ZAŁĄCZNIK 1] TAK/NIE– [ZAŁĄCZNIK 2] TAK/NIE

Załączniki te stanowią integralną część niniejszej zgody.[INFORMACJE O DODATKOWYCH BADANIACH]

................................................... ...................................................................[IMIĘ] [NAZWISKO] [SPECJALIZACJA] [PODPIS] ................................................................... [PODPIS]

[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA]

Informacja:

1. Każda strona ma zostać podpisana przez pacjenta w czytelny sposób.2. Pacjent wpisuje datę i miejscowość osobiście.3. Pacjent osobiście wypełnia dane dotyczące stanu zdrowia i leków oraz przeciwwskazań i obaw.

Dokument zawiera zgodę pacjenta na przeprowadzenie operacji ekstrakcji zęba, wraz z pełnym zrozumieniem procedury i jej konsekwencji. Pacjent potwierdza akceptację kosztów oraz zobowiązuje się do przestrzegania zaleceń lekarza. Zgoda podpisana osobiście zawiera istotne informacje dotyczące leczenia i alternatyw, włączając w to konsekwencje oraz prawo do odwołania zgody.