Statystyczna karta wypadku przy pracy

Prawo: praca
Kategoria: karta
Instrukcja: Wypełnianie statystycznej karty wypadku przy pracy rozpoczyna się od uzupełnienia danych pracodawcy, czyli nazwy firmy, adresu, numeru REGON oraz terminu przekazania karty. Następnie należy podać liczbę pracujących w jednostce lokalnej. Zaznaczyć krzyżykiem, czy zgłaszany incydent to wypadek przy pracy, czy wypadek traktowany na równi z wypadkiem przy pracy. Wpisujemy kolejny numer statystycznej karty wypadku przy pracy w zakładzie pracy od początku roku. Jeżeli jednostka lokalna nie posiada własnego numeru REGON i posługuje się numerem jednostki prawnej lub nastąpiły zmiany dotyczące lokalizacji, należy zaznaczyć "Tak" i uzupełnić dodatkowe dane jednostki lokalnej, takie jak miejscowość, rodzaj działalności i forma własności. W przeciwnym razie zaznaczamy "Nie" i przechodzimy do danych poszkodowanego. W danych poszkodowanego należy podać płeć, rok urodzenia, obywatelstwo, status zatrudnienia, wykonywany zawód, staż pracy na zajmowanym stanowisku, liczbę przepracowanych godzin do chwili wypadku. W sekcji skutków wypadku należy opisać rodzaj urazu, jego umiejscowienie, liczbę poszkodowanych osób, skutki wypadku, liczbę dni niezdolności do pracy, straty czasu pracy innych osób w roboczogodzinach oraz szacunkowe straty materialne. Należy również zaznaczyć, czy wypadek wydarzył się w związku z pracą zdalną lub telepracą. W części dotyczącej wypadku i jego przebiegu należy podać położenie geograficzne miejsca wypadku, datę i godzinę wypadku, miejsce powstania wypadku, proces pracy, rodzaj miejsca wypadku, czynność wykonywaną przez poszkodowanego, czynnik materialny związany z tą czynnością, wydarzenie będące odchyleniem od stanu normalnego, czynnik materialny związany z odchyleniem, wydarzenie powodujące uraz, czynnik materialny będący źródłem urazu oraz przyczyny wypadku. Na koniec należy podać dane kontaktowe pracodawcy lub osoby upoważnionej. W części II karty, uzupełnianej w późniejszym terminie, należy podać rzeczywiste skutki wypadku i liczbę dni niezdolności do pracy znaną w momencie wypełniania tej części. Ponownie należy podać dane kontaktowe pracodawcy lub osoby upoważnionej.
Dane: adres, czynnik materialny będący źródłem urazu, czynnik materialny związany z czynnością, czynnik materialny związany z odchyleniem, czynność wykonywana przez poszkodowanego, data wypadku, firma, forma własności, godzina wypadku, godziny przepracowane, liczba dni niezdolności do pracy, liczba poszkodowanych, miejsce powstania wypadku, miejscowość, obywatelstwo, odchylenie od stanu normalnego, okres, położenie geograficzne miejsca wypadku, praca zdalna/telepraca, proces pracy, przyczyny wypadku, płeć, regon, rodzaj działalności, rodzaj miejsca wypadku, rodzaj urazu, rok urodzenia, skutki wypadku, status zatrudnienia, staż pracy, straty czasu pracy innych osób, straty materialne, sygnatura, telefon, umiejscowienie urazu, wydarzenie powodujące uraz, zawód

Statystyczna karta wypadku przy pracy to oficjalny dokument zbierający informacje dotyczące wypadków przy pracy w danej jednostce. Szczegółowo opisuje miejsce, datę, godzinę oraz okoliczności zdarzenia, a także jego skutki i dane kontaktowe pracodawcy. Dokument zawiera też dane statystyczne oraz szczegółowe informacje dot. poszkodowanych i przebiegu wypadku.

Nazwa: Statystyczna karta wypadku przy pracy

Załączniki do rozporządzenia Ministra [FIRMA] i [FIRMA] z dnia [OKRES]

Załącznik nr 1

Portal sprawozdawczy [FIRMA][ADRES]Z-KW

Dane pracodawcyStatystyczna karta wypadku([FIRMA] i [ADRES]) przy pracy[FIRMA]Numer identyfikacyjny – [REGON] [ADRES]Termin przekazania:CZĘŚĆ I [OKRES] od dnia zatwierdzeniaprotokołu powypadkowego lub sporządzeniakarty wypadku

Uwaga: 1) należy wstawić liczbę; 2) należy wstawić znak „x” we właściwej komórce; 3) należy wstawić kod z odpowiedniej klasyfikacji

Liczba pracujących w jednostce  wypadek przy pracy2) 1 Kolejny nr statystycznejlokalnej (bez przeliczenia na karty wypadku przy pracypełny etat)1)  wypadek traktowany na równi 2 w zakładzie pracy od z wypadkiem przy pracy2) początku roku1)

Jednostka lokalna nie posiada własnego numeru statystycznego [REGON] i posługuje się numerem statystycznym jednostki prawnej lub nastąpiły zmianydotyczące lokalizacji siedziby (miasta, gminy), [SYGNATURA] lub [SYGNATURA] w okresie sprawozdawczym2)

1. Tak → rozpocząć od poz. X1, X2, X3

2. Nie → rozpocząć od poz. 01

Dodatkowe dane o jednostce lokalnej (np. jej oddziale, filii, sklepie, magazynie) według faktycznego miejsca pracy poszkodowanego3)

X1 Miejscowość (gmina), na terenie której znajduje się jednostka lokalna

X2 Rodzaj działalności według [SYGNATURA]

X3 Forma własności

Poz. Rodzaj informacji Kod lub liczba OpisPoszkodowany01. Płeć2) 1 mężczyzna 2 kobieta02. Rok urodzenia1)

03. Obywatelstwo3)

04. Status zatrudnienia3)

05. Zawód wykonywany3)

06. Staż na zajmowanym stanowisku pracy w zakładzie pracy (w latach)1)

07. Godziny przepracowane od podjęcia pracy do chwili wypadku1)Skutki wypadku (znane w momencie wypełniania karty)08. Rodzaj urazu3)

09. Umiejscowienie urazu3)

10. Liczba osób poszkodowanych1)

11. Skutki wypadku2) 1 śmierć osoby poszkodowanej 2 ciężkie uszkodzenie ciała 3 inne skutki

12. Liczba dni niezdolności do pracy1)

13. Straty czasu pracy innych osób (w roboczogodzinach)1)

14. Szacunkowe straty materialne spowodowane wypadkiem – w tys. zł, z jednym miejscempo przecinku (bez strat związanych ze stratami czasu pracy)1)

Czy wypadek wydarzył się w związku z wykonywaniem pracy zorganizowanej w formie zdalnej lub telepracy?2)

Z1 Tak

Z2 Nie

Poz. Rodzaj informacji Kod lub liczba OpisWypadek i jego przebieg15. Położenie geograficzne miejsca wypadku3)

16. Data wypadku: (rok, miesiąc, dzień)1) [OKRES]

17. Godzina wypadku (0–23)1)

18. Miejsce powstania wypadku3)

19. Proces pracy3)

20. Rodzaj miejsca wypadku3)

21. Czynność wykonywana przez poszkodowanego w chwili wypadku3)

22. Czynnik materialny związany z czynnością wykonywaną przez poszkodowanego w chwiliwypadku3)

23. Wydarzenie będące odchyleniem od stanu normalnego3)

24. Czynnik materialny związany z odchyleniem od stanu normalnego3)

25. Wydarzenie powodujące uraz3)

26. Czynnik materialny będący źródłem urazu3)

27. Przyczyny wypadku (należy podać wszystkie przyczyny)3) 1 2 3 4 5 6 7

Dane kontaktowe pracodawcy lub osoby przez niego upoważnionej (wyznaczonej) w zakresie sporządzonej statystycznej karty wypadku przy pracy Z-KW(służbowy adres e-mail lub służbowy numer telefonu):

([TELEFON])

_____________________________________________([OKRES])

Portal sprawozdawczy [FIRMA][ADRES]Z-KWDane pracodawcyStatystyczna karta wypadku([FIRMA] i [ADRES]) przy pracy[FIRMA][ADRES]

Numer identyfikacyjny – [REGON] Termin przekazania:CZĘŚĆ II(uzupełniająca) do [OKRES] od dnia zatwierdzenia protokołu powypadkowego lub od dnia sporządzenia karty wypadku

Uwaga: 1) należy wstawić liczbę; 2) należy wstawić znak „x”

16. Data wypadku: (rok, miesiąc, dzień)1) [OKRES] Kolejny nr statystycznej karty wypadku przy pracy w zakładzie pracy od początku roku1)

Rzeczywiste skutki wypadkuPoz. Rodzaj informacji Kod lub liczba Opis28. Skutki wypadku2) 1. śmierć osoby poszkodowanej 2. ciężkie uszkodzenie ciała 3. inne skutki29. Liczba dni niezdolności do pracy (znana w momencie wypełniania części II karty)1)

([TELEFON])

_____________________________________________([OKRES])

Statystyczna karta wypadku przy pracy zbiera kompleksowe dane dotyczące wypadków w miejscu pracy, co pozwala na analizę oraz podejmowanie działań zapobiegawczych. Dokument ten jest istotnym narzędziem dla pracodawców w zakresie bezpieczeństwa pracy.