Orzeczenie lekarskie w sprawie urlopu dla poratowania zdrowia

Prawo

praca

Kategoria

orzeczenie

Instrukcja

Należy umieścić pieczęć podmiotu przeprowadzającego badanie w lewym górnym rogu dokumentu. W prawym górnym rogu należy wpisać adres podmiotu przeprowadzającego badanie oraz datę (okres) badania. W centralnej części dokumentu należy wpisać sygnaturę orzeczenia. Pod sygnaturą należy podać podstawę prawną wystawienia orzeczenia. Następnie należy wpisać imię i nazwisko osoby, której dotyczy orzeczenie. Poniżej należy wpisać datę urodzenia osoby, której dotyczy orzeczenie. Należy podać numer identyfikacyjny osoby, której dotyczy orzeczenie. Jeżeli osoba nie posiada numeru identyfikacyjnego, należy podać nazwę i numer dokumentu tożsamości. Należy wpisać adres zamieszkania osoby, której dotyczy orzeczenie. Należy zaznaczyć, czy osoba wymaga udzielenia urlopu dla poratowania zdrowia, skreślając niepotrzebne słowo. Należy określić datę rozpoczęcia i zakończenia proponowanego urlopu dla poratowania zdrowia. W lewym dolnym rogu należy wpisać datę wystawienia orzeczenia. W prawym dolnym rogu należy umieścić pieczęć i podpis lekarza wystawiającego orzeczenie oraz nazwę firmy, w której lekarz pracuje. W pouczeniu należy wpisać treść pouczenia dotyczącego orzeczenia lekarskiego w sprawie urlopu dla poratowania zdrowia.

Dane

adres, firma, imię, nazwa i numer dokumentu tożsamości, nazwisko, numer identyfikacyjny, okres, pieczęć i podpis lekarza, pieczęć podmiotu przeprowadzającego badanie, podstawa prawna, sygnatura, treść pouczenia

Orzeczenie lekarskie w sprawie udzielenia urlopu dla poratowania zdrowia jest dokumentem wystawianym przez lekarza na podstawie przeprowadzonego badania lekarskiego. Mówi ono o konieczności lub braku konieczności udzielenia urlopu zdrowotnego osobie, której stan zdrowia tego wymaga. Dokument zawiera podstawowe informacje identyfikacyjne pacjenta oraz lekarza wystawiającego orzeczenie.

(pieczęć podmiotu przeprowadzającego badanie)                                                                                                                                                 ([ADRES], [OKRES])

ORZECZENIE LEKARSKIE [SYGNATURA]

 

Na podstawie [PODSTAWA PRAWNA]

 

w wyniku przeprowadzonego badania lekarskiego stwierdzam, że Pan/Pani

[IMIĘ] [NAZWISKO]

urodzony(a): [OKRES]

[NUMER IDENTYFIKACYJNY]* zamieszkały(a): [ADRES]

ze względu na stan zdrowia wymaga/nie wymaga**) udzielenia urlopu dla poratowania zdrowia

od [OKRES] do [OKRES]

 

[OKRES]                                                                                                                    [FIRMA] [IMIĘ] [NAZWISKO](data wystawienia orzeczenia)                                                                                                                     (pieczęć i podpis lekarza)

_____________

*) W przypadku osoby, której nie nadano [NUMER IDENTYFIKACYJNY] - nazwa i numer dokumentu tożsamości.

**) Niepotrzebne skreślić.

 

Pouczenie

[TREŚĆ POUCZENIA]

Orzeczenie lekarskie potwierdza konieczność lub brak konieczności udzielenia urlopu dla poratowania zdrowia na określony okres czasu. Dokument ten jest ważny i stanowi podstawę do podjęcia decyzji dotyczącej zdrowia pacjenta.