Skierowanie na turnus leczniczo profilaktyczny
- Prawo
praca
- Kategoria
skierowanie
- Instrukcja
Należy rozpocząć od uzupełnienia danych firmy kierującej na turnus w lewym górnym rogu, podając nazwę firmy i jej adres. Następnie należy wpisać adres odbiorcy skierowania w prawym górnym rogu. W obu tych miejscach należy również uzupełnić datę. W polu 'numer' należy wpisać sygnaturę dokumentu. W sekcji 'Dane pracownika' należy podać imię i nazwisko pracownika, jego numer PESEL, adres zamieszkania oraz numer telefonu. Należy również wpisać nazwę i adres firmy, w której pracownik jest zatrudniony. W pierwszej sekcji do podpisu należy wpisać datę i nazwę firmy. W kolejnej sekcji należy wpisać datę badania lekarskiego i zaznaczyć, czy istnieją wskazania do skierowania na turnus, skreślając niepotrzebną opcję. Następnie należy ponownie wpisać datę i nazwę firmy. Jeśli na turnus udaje się również pełnoletni członek rodziny pracownika, należy uzupełnić jego imię, nazwisko, datę urodzenia oraz stopień pokrewieństwa z pracownikiem. W sekcji 'kieruję na' należy wpisać nazwę i adres instytucji, w której odbędzie się turnus leczniczo-profilaktyczny, a także datę rozpoczęcia i zakończenia turnusu. Na końcu dokumentu, przed podpisem, należy ponownie wpisać datę i nazwę firmy. Osoba wypełniająca dokument z ramienia firmy powinna podać swoje stanowisko lub dział w wyznaczonym miejscu. W przypisach należy uzupełnić nazwę działu lub stanowiska odpowiedzialnego za uzgadnianie terminu pobytu w instytucji, nazwę instytucji oraz podstawę prawną dotyczącą wpisu lekarza.
- Dane
adres, data, dział/stanowisko, firma, imię, instytucja, nazwisko, pesel, przepis prawny, stopień pokrewieństwa, sygnatura, telefon
Skierowanie na turnus leczniczo-profilaktyczny to dokument medyczny, który pozwala pracownikowi otrzymać zalecenie udziału w turnusie zdrowotnym. Wymaga on udokumentowania wskazań lekarskich oraz pełnoletniego najbliższego członka rodziny. Skierowanie określa również instytucję prowadzącą turnus, miejsce i daty pobytu.
………………………………………….………….
……………., dnia …..……………………….
([FIRMA] [ADRES])
([ADRES]) ([DATA])
SKIEROWANIE NA TURNUS LECZNICZO-PROFILAKTYCZNY
numer [SYGNATURA]
Dane pracownika
U Pani/Pana [IMIĘ] [NAZWISKO] numer [PESEL]
zam. [ADRES] numer [TELEFON]
zatrudnionej(-ego) w: [FIRMA] [ADRES]
……………………………………..
([DATA], [FIRMA])
po uzyskaniu wpisu o wskazaniach lekarza:
po przeprowadzeniu badania w dniu [DATA] stwierdzam istnienie/nieistnienie* wskazań do
skierowania pracownika na turnus leczniczo-profilaktyczny
…………………………………..
([DATA], [FIRMA])
wraz z:
pełnoletnim najbliższym członkiem rodziny
[IMIĘ] [NAZWISKO]
data urodzenia: [DATA] stopień pokrewieństwa .……………...……………………
kieruję na:
turnus leczniczo-profilaktyczny w [INSTYTUCJA]
(wskazanie podmiotu prowadzącego turnus oraz terminu pobytu)
[ADRES] w terminie od [DATA] do [DATA]
* Niepotrzebne skreślić.
.…………………………..………………
([DATA], [FIRMA])
__________________________________________
1) Wypełnia [DZIAŁ/STANOWISKO].
2) Wypełnić w przypadku objęcia wnioskiem także pełnoletniego najbliższego członka rodziny.
3) Termin pobytu należy uzgodnić z [DZIAŁ/STANOWISKO] [INSTYTUCJA], po uzyskaniu wpisu, o którym mowa w [PRZEPIS PRAWNY], przed podpisaniem i wydaniem skierowania przez właściwy podmiot kierujący.
Dokument 'Skierowanie na turnus leczniczo-profilaktyczny' pozwala pracownikowi uzyskać zalecenie od lekarza do udziału w turnusie zdrowotnym, wraz z najbliższym członkiem rodziny. Skierowanie określa także instytucję prowadzącą turnus oraz daty pobytu, które należy uzgodnić z odpowiednimi podmiotami.