Wniosek o kontrolę zwolnienia lekarskiego

Prawo

praca

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Należy wypełnić wniosek wielkimi literami, używając czarnego lub niebieskiego długopisu (nie ołówka). Pola wyboru należy zaznaczyć znakiem X. W polu [NUMER DOKUMENTU] wpisz numer dokumentu. W polu [NAZWA DOKUMENTU] wpisz "Wniosek o kontrolę zwolnienia lekarskiego". W polu [RODZAJ ZWOLNIENIA] wpisz rodzaj zwolnienia lekarskiego, np. zwolnienia lekarskiego, zasiłku chorobowego. W polu [STANOWISKO] wpisz stanowisko osoby ubezpieczonej. W polu [RODZAJ ŚWIADCZENIA] wpisz rodzaj świadczenia, np. zasiłek chorobowy. W sekcji "Dane [PODMIOT SKŁADAJĄCY WNIOSEK]" należy podać dane osoby lub instytucji składającej wniosek. W polach [NUMER IDENTYFIKACYJNY 1], [NUMER IDENTYFIKACYJNY 2] i [NUMER IDENTYFIKACYJNY 3] należy wpisać odpowiednie numery identyfikacyjne. Jeśli nie posiadasz któregoś z numerów, wpisz kolejny dostępny. W polu [INNY DOKUMENT IDENTYFIKACYJNY] należy podać inny dokument identyfikacyjny, jeśli nie posiadasz żadnego z powyższych numerów. W polach [NAZWA] i [ADRES] należy wpisać nazwę i adres podmiotu składającego wniosek. Dodatkowe pole [ADRES] należy wypełnić, jeśli adres jest inny niż polski. W polu [TELEFON] należy podać numer telefonu kontaktowego. W sekcji "Dane osoby ubezpieczonej" należy podać dane osoby, której zwolnienie lekarskie ma być kontrolowane. W polu [NUMER IDENTYFIKACYJNY 1] należy wpisać numer identyfikacyjny osoby ubezpieczonej. Jeśli osoba ubezpieczona nie posiada numeru identyfikacyjnego 1, należy podać datę urodzenia w formacie dd/mm/rrrr oraz [INNY DOKUMENT IDENTYFIKACYJNY]. W polach [IMIĘ], [NAZWISKO] i [ADRES] należy wpisać imię, nazwisko i adres osoby ubezpieczonej. Dodatkowe pole [ADRES] należy wypełnić, jeśli adres jest inny niż polski. W polu [RODZAJ ZWOLNIENIA] należy ponownie wpisać rodzaj zwolnienia. W polu [OKRES] należy podać okres zwolnienia lekarskiego. W polu [SYGNATURA] należy podać sygnaturę zwolnienia lekarskiego, jeśli jest znana. W polu "Uwagi" można wpisać dodatkowe informacje, np. podejrzenia dotyczące nieprawidłowego wykorzystywania zwolnienia. W polu [NIEPRAWIDŁOWE WYKORZYSTANIE ZWOLNIENIA] należy opisać podejrzewane nieprawidłowości. Na końcu wniosku należy podać datę w formacie dd/mm/rrrr oraz złożyć podpis w wyznaczonym miejscu. Zapoznaj się z [INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH] oraz informacjami zawartymi w [STOPKA].

Dane

adres, data, imię, informacja o przetwarzaniu danych osobowych, inny dokument identyfikacyjny, nazwa, nazwa dokumentu, nazwisko, nieprawidłowe wykorzystanie zwolnienia, numer dokumentu, numer identyfikacyjny 1, numer identyfikacyjny 2, numer identyfikacyjny 3, okres, podmiot składający wniosek, podpis, rodzaj zwolnienia, rodzaj świadczenia, stanowisko, stopka, sygnatura, telefon

Wniosek o kontrolę zwolnienia lekarskiego służy przeprowadzeniu oceny prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego przez pracownika lub osobę ubezpieczoną. Dokument zawiera instrukcje wypełniania, a także miejsca na dane wnioskodawcy oraz osoby ubezpieczonej.

[NUMER DOKUMENTU]

[NAZWA DOKUMENTU]

Instrukcja wypełniania

Wypełnij ten wniosek, jeśli chcesz, abyśmy przeprowadzili kontrolę prawidłowości wykorzystywania [RODZAJ ZWOLNIENIA] od pracy przez [STANOWISKO]/ osobę ubezpieczoną. Jeśli wypłacasz [RODZAJ ŚWIADCZENIA], możesz sam przeprowadzić kontrolę prawidłowości wykorzystywania [RODZAJ ZWOLNIENIA]. 1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI 2. Pola wyboru zaznacz znakiem X 3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)

Dane [PODMIOT SKŁADAJĄCY WNIOSEK]

[NUMER IDENTYFIKACYJNY 1]

[NUMER IDENTYFIKACYJNY 2] Podaj, jeśli nie masz nadanego [NUMER IDENTYFIKACYJNY 1]

[NUMER IDENTYFIKACYJNY 3] Podaj, jeśli nie masz nadanego [NUMER IDENTYFIKACYJNY 1], [NUMER IDENTYFIKACYJNY 2]

[INNY DOKUMENT IDENTYFIKACYJNY] Podaj, jeśli nie masz nadanego [NUMER IDENTYFIKACYJNY 1], [NUMER IDENTYFIKACYJNY 2], numeru [NUMER IDENTYFIKACYJNY 3]

[NAZWA]

[ADRES]

[ADRES]                                               [ADRES]

[ADRES]                                               [ADRES]

[ADRES] Podaj, jeśli adres jest inny niż polski

[TELEFON] Jeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie. To pole jest dobrowolne

Dane osoby ubezpieczonej

[NUMER IDENTYFIKACYJNY 1]

[DATA] dd     / mm /        rrrr Podaj, jeśli nie ma nadanego numeru [NUMER IDENTYFIKACYJNY 1]

[INNY DOKUMENT IDENTYFIKACYJNY] Podaj, jeśli nie ma nadanego numeru [NUMER IDENTYFIKACYJNY 1]

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

[ADRES]

[ADRES]                                   [ADRES]

[ADRES]                                     [ADRES]

[ADRES] Podaj, jeśli adres jest inny niż polski

Proszę o przeprowadzenie kontroli prawidłowości wykorzystywania

[RODZAJ ZWOLNIENIA]

Podaj [OKRES] [RODZAJ ZWOLNIENIA] oraz – jeśli znasz – jego [SYGNATURA]

Uwagi Jeśli masz dodatkowe informacje, które moglibyśmy wykorzystać podczas kontroli, np. podejrzewasz, że [STANOWISKO]/ ubezpieczony [NIEPRAWIDŁOWE WYKORZYSTANIE ZWOLNIENIA], podaj je

[DATA] dd    /   mm    /       rrrr                                              [PODPIS]

[INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH]

[STOPKA]

Złożenie wniosku o kontrolę zwolnienia lekarskiego pozwoli skutecznie monitorować i zapobiegać nadużyciom zwolnień. Wypełnij go zgodnie z instrukcjami i nie zapomnij podać wszelkich istotnych informacji.