Wniosek o wypłatę zaliczki na poczet roszczeń pracowniczych

Prawo: praca
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Należy rozpocząć od wpisania miejscowości i daty sporządzenia wniosku. Następnie należy podać swoje imię, nazwisko, PESEL, datę urodzenia, obywatelstwo i płeć. Kolejno wpisz adres zameldowania na pobyt stały, adres zamieszkania oraz adres do korespondencji. Adresatem wniosku jest Marszałek Województwa. W treści wniosku, należy podać kwotę wnioskowanej zaliczki w złotych, zarówno cyfrowo, jak i słownie. Należy również określić tytuł roszczeń, za jaki okres są one składane. Następnie należy wybrać sposób otrzymania zaliczki: przelewem bankowym, podając numer konta i nazwę banku, lub przekazem pocztowym, podając adres. Poniżej należy wpisać nazwę i adres pracodawcy oraz datę, od której pracodawca zaprzestał wypłacania wynagrodzeń. W oświadczeniu należy podać łączną kwotę niezaspokojonych roszczeń, a następnie wyszczególnić kwoty wynagrodzenia za trzy ostatnie miesiące, uwzględniając ewentualne wynagrodzenie za czas choroby wraz z okresami choroby. Należy oświadczyć, czy nadal pozostaje się w zatrudnieniu u pracodawcy, od którego ubiega się o zaliczkę. Trzeba również oświadczyć, czy z uwzględnieniem wnioskowanej kwoty świadczenia osiągnie się kwotę ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek. Kolejne oświadczenie dotyczy potrąceń alimentacyjnych z wynagrodzenia. Należy wskazać, czy posiada się orzeczenie o niepełnosprawności i w jakim stopniu, a także czy posiada się ustalone prawo do emerytury lub renty. Zobowiązuje się do poinformowania marszałka województwa o każdej zmianie danych zawartych we wniosku. Należy podać nazwę i kod oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia oraz nazwę i adres właściwego urzędu skarbowego. Należy wymienić dokumenty dołączone do wniosku, uprawdopodobniające fakt zaprzestania działalności przez pracodawcę. Na koniec należy podpisać wniosek, podać numer telefonu. Część wniosku wypełniana przez marszałka województwa zawiera datę faktycznego zaprzestania działalności przez pracodawcę, kwotę zaliczki, kwotę składek na ubezpieczenia społeczne, informacje o potrąceniach, kwotę zaliczki netto do wypłaty oraz dane dotyczące przekazania zaliczki. Pola te wypełnia marszałek województwa wraz z głównym księgowym.
Dane: adres, adres do korespondencji, adres zameldowania na pobyt stały, adres zamieszkania, dane dotyczące potrąceń, dane dotyczące przekazania zaliczki, data, data faktycznego zaprzestania działalności przez pracodawcę, data urodzenia, dokumenty, firma, imię, kwota, kwota słownie, miejscowość, miesiąc, nazwa banku, nazwa i adres urzędu skarbowego, nazwa i kod nfz, nazwisko, numer konta, obywatelstwo, okres, osiągnę/nie osiągnę, pesel, podpis, podpis głównego księgowego, podpis marszałka województwa, posiadam/nie posiadam, pozostaję/nie pozostaję, płeć, rok, stopień niepełnosprawności, są/nie są, telefon, tytuł roszczeń

Wniosek o wypłatę zaliczki na poczet roszczeń pracowniczych dotyczy wniosku pracownika o otrzymanie świadczenia z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych w związku z niezaspokojonymi roszczeniami. Dokument opiera się na odpowiednich przepisach prawa pracy i reguluje kwestie finansowe związane ze zwiększonym ryzykiem niewypłacalności pracodawcy po zaprzestaniu działalności.

[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA]

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[PESEL]

[DATA]

[OBYWATELSTWO]

[PŁEĆ]

Adres zameldowania na pobyt stały: [ADRES]

Adres zamieszkania: [ADRES]

Adres do korespondencji: [ADRES]

Marszałek województwa

WNIOSEK

pracownika o wypłatę zaliczki na poczet niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń z powodu brakuśrodków finansowych w związku z faktycznym zaprzestaniem działalności przez pracodawcę

Na podstawie art. 12a ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razieniewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z [ROK] poz. [NUMER] oraz z [ROK] poz. [NUMER]), wnoszęo wypłacenie z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych zaliczkina poczet niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń z powodu braku środków finansowych w związkuz faktycznym zaprzestaniem działalności przez pracodawcę, w wysokości [KWOTA] zł(słownie złotych: [KWOTA SŁOWNIE])z tytułu [TYTUŁ ROSZCZEŃ]za okres [OKRES]i przekazanie zaliczki:

1) przelewem na rachunek numer: [NUMER KONTA] [NAZWA BANKU]albo2) przekazem pocztowym na adres: [ADRES]

1. Nazwa i adres pracodawcy: [FIRMA], [ADRES]

2. Data, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń: [DATA]

3. Oświadczam, że łączna kwota niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych z tytułu zatrudnienia wynosi [KWOTA] zł, w tym: wynagrodzenie: – za I miesiąc [MIESIĄC] rok: [ROK] kwota: [KWOTA] zł (w tym wynagrodzenie za czas choroby [KWOTA] zł w okresie od [DATA] do [DATA]) – za II miesiąc [MIESIĄC] rok: [ROK] kwota: [KWOTA] zł (w tym wynagrodzenie za czas choroby [KWOTA] zł w okresie od [DATA] do [DATA]) – za III miesiąc [MIESIĄC] rok: [ROK] kwota: [KWOTA] zł (w tym wynagrodzenie za czas choroby [KWOTA] zł w okresie od [DATA] do [DATA])

4. Oświadczam, że [POZOSTAJĘ/NIE POZOSTAJĘ] w zatrudnieniu z pracodawcą wymienionym w pkt 1.

5. Oświadczam, że z uwzględnieniem wnioskowanej kwoty świadczenia [OSIĄGNĘ/NIE OSIĄGNĘ] kwotę ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek.

6. Oświadczam, że z mojego wynagrodzenia [SĄ/NIE SĄ] dokonywane potrącenia na zaspokajanie świadczeń alimentacyjnych.

7. [POSIADAM/NIE POSIADAM] orzeczenie o niepełnosprawności w stopniu: [STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI].

8. [POSIADAM/NIE POSIADAM] ustalone prawo do emerytury lub renty.

9. Zobowiązuję się do poinformowania marszałka województwa o każdej zmianie danych zawartych we wniosku.

10. Nazwa i kod oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia: [NAZWA I KOD NFZ]

11. Nazwa i adres właściwego urzędu skarbowego: [NAZWA I ADRES URZĘDU SKARBOWEGO]

12. Do wniosku dołączam następujące informacje lub dokumenty uprawdopodobniające fakt zaprzestania działalności przez pracodawcę: [DOKUMENTY]

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

[PODPIS] [TELEFON]

(Wypełnia marszałek województwa)

I. Data faktycznego zaprzestania działalności przez pracodawcę: [DATA]

II. Kwota zaliczki ze środków Funduszu: [KWOTA] zł za okres [OKRES]

III. Zatwierdzono ze środków Funduszu łącznie kwotę: [KWOTA] zł, z tego: – kwota zaliczki brutto: [KWOTA] zł – kwota składek na ubezpieczenia społeczne należnych od pracodawcy: [KWOTA] zł

[PODPIS GŁÓWNEGO KSIĘGOWEGO] [DATA] [PODPIS MARSZAŁKA WOJEWÓDZTWA] [DATA]

IV. Potrącenia od zatwierdzonej do wypłaty kwoty: [KWOTA] zł: [DANE DOTYCZĄCE POTRĄCEŃ]

V. Potrącenia z tytułu świadczeń alimentacyjnych: [KWOTA] zł.

VI. Kwota zaliczki netto do wypłaty: [KWOTA] zł, przekazana wnioskodawcy: [DANE DOTYCZĄCE PRZEKAZANIA ZALICZKI]

VII. Data i potwierdzenie realizacji wniosku.

[PODPIS GŁÓWNEGO KSIĘGOWEGO] [DATA] [PODPIS MARSZAŁKA WOJEWÓDZTWA] [DATA]

Wniosek o wypłatę zaliczki na poczet roszczeń pracowniczych umożliwia pracownikowi uzyskanie środków z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych w sytuacji braku wypłaty wynagrodzenia. Dokument precyzyjnie określa wymagane dane, zawiera oświadczenia pracownika oraz potwierdzenia marszałka województwa.