Zawiadomienie o wypadku

Prawo: praca
Kategoria: zawiadomienie
Instrukcja: W prawym górnym rogu należy wpisać imię i nazwisko osoby zgłaszającej wypadek, a następnie adres zamieszkania i okres, w którym doszło do zdarzenia. Pod adresem zamieszkania osoby zgłaszającej należy wpisać adres, pod którym doszło do wypadku. Następnie należy wpisać nazwę firmy, do której kierowane jest zawiadomienie. W treści zawiadomienia należy wskazać osobę poszkodowaną, używając zwrotu Pan/Pani oraz podając jej imię, nazwisko i adres. Należy również podać datę wypadku, uzupełniając pole "OKRES". W polu "OPIS WYPADKU" należy szczegółowo opisać okoliczności, w jakich doszło do wypadku. W kolejnym polu "OPIS OBRAŻEŃ/SKUTKÓW" należy opisać obrażenia lub skutki wypadku, jakie poniosła osoba poszkodowana. Jeśli poszkodowany zmarł, należy to zaznaczyć. W sekcji "Świadkami powyższego wypadku są" należy podać imiona, nazwiska, adresy oraz dodatkowe informacje kontaktowe, takie jak numer telefonu lub stanowisko, co najmniej dwóch świadków zdarzenia. W sekcji "Potwierdzeniem zaistniałego wypadku/uszkodzeń ciała są następujące dokumenty" należy wymienić dokumenty potwierdzające wypadek i obrażenia, np. zaświadczenie lekarskie, zdjęcia. Na końcu dokumentu należy złożyć podpis. Należy również podać numer strony w polu "NUMER STRONY". Na dole dokumentu, w miejscu oznaczonym gwiazdką, należy określić rodzaj zawiadomienia, np. czy jest to zawiadomienie składane przez świadka, członka rodziny, czy osobę poszkodowaną. Należy skreślić niepotrzebne fragmenty tekstu oznaczone podwójną gwiazdką, np. odpowiednie formy czasowników i zwrotów.
Dane: adres, adres świadka 1, adres świadka 2, dodatkowe informacje świadka 1, dodatkowe informacje świadka 2, dokument 1, dokument 2, dokument 3, firma, imię, imię świadka 1, imię świadka 2, nazwisko, nazwisko świadka 1, nazwisko świadka 2, numer strony, okres, opis obrażeń/skutków, opis wypadku, osoba poszkodowana, podpis, rodzaj zawiadomienia

Zawiadomienie o wypadku jest dokumentem informującym o zaistnieniu zdarzenia wypadkowego, w którym doszło do obrażeń ciała lub zgonu. Pomocne w ustalaniu okoliczności zdarzenia oraz udowodnieniu poszkodowania. Wymaga uściślenia informacji na temat wypadku, obrażeń i obecności świadków.

[IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES] [OKRES]

[ADRES]

[FIRMA]

Zawiadomienie o wypadku*

Informuję, że [OSOBA POSZKODOWANA - np. Pani/Pan**] [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES] uległa/uległ**/zostałam/em** wypadkowi w dniu [OKRES] r., który nastąpił w następujących okolicznościach:

[OPIS WYPADKU]

W wyniku wypadku poszkodowany zmarł/doznał urazu**/zostałam/em** poszkodowany w następujący sposób:

[OPIS OBRAŻEŃ/SKUTKÓW]

Świadkami powyższego wypadku są:

1.[IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES] [DODATKOWE INFORMACJE - np. STANOWISKO/TELEFON]

2.[IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES] [DODATKOWE INFORMACJE - np. STANOWISKO/TELEFON]

Potwierdzeniem zaistniałego wypadku/uszkodzeń ciała są następujące dokumenty:

1.[DOKUMENT 1]

2.[DOKUMENT 2]

3.[DOKUMENT 3]

[PODPIS]

Strona | [NUMER STRONY]

[RODZAJ ZAWIADOMIENIA - np. wzór zawiadomienia o wypadku, które składa świadek wypadku, członek rodziny itp./wzór zawiadomienia o wypadku, które składa osoba bezpośrednio poszkodowana]

niepotrzebne skreślić

Zawiadomienie o wypadku zawiera informacje dotyczące wypadku, w tym jego datę, opis, szczegóły obrażeń oraz listę świadków. Dokument poświadcza zaistnienie wypadku i może stanowić ważny dowód w procesie likwidacji szkód.